瘢痕疙瘩術(shù)后電子線治療６６例臨床觀察

[摘要]目的：探討手術(shù)切除瘢痕疙瘩后采用電子線放射治療的效果。方法：隨訪1998－2005年手術(shù)切除瘢痕疙瘩后接受電子線放射治療的66例(共78處)患者，總照射劑量20Gy，隨訪時間均在18個月以上，對治療結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析和評估。結(jié)果：療效分析結(jié)果表明，總復(fù)發(fā)率為25.64％，病程長的瘢痕疙瘩、由感染所致瘢痕疙瘩及存在家族史的患者復(fù)發(fā)率偏高，分別為40.00％、46.15％和55.56％(與對照組比較P＜0.05)?；颊叩哪挲g、性別、病灶大小及解剖位置分布與復(fù)發(fā)率高低無直接關(guān)系。結(jié)論：術(shù)后電子線放射治療對于防治瘢痕疙瘩的復(fù)發(fā)效果較好，是一種治療瘢痕疙瘩安全、有效的方法。

[關(guān)鍵詞]瘢痕疙瘩；放射治療；電子線照射

[中圖分類號]R730.55 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1008－6455(2007)07－0944－04

瘢痕疙瘩多繼發(fā)于皮膚損傷如創(chuàng)傷、感染、燒傷或手術(shù)后，是一種以膠原過度沉積于皮膚為特征的皮膚膠原性疾病。臨床上，瘢痕疙瘩與增生性瘢痕的不同點(diǎn)在于瘢痕疙瘩超過皮損邊緣呈浸潤性生長，無自限性，有良性真皮腫瘤之稱Ⅲ，尚無完全有效的根治方法。1906年，De－Beurman首先應(yīng)用x線治療瘢痕疙瘩，之后又有人陸續(xù)應(yīng)用90Sr－90YB射線60等照射瘢痕疙瘩，但過程緩慢，療效也不滿意。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)直線加速器產(chǎn)生的電子線照射配合手術(shù)切除對瘢痕疙瘩十分有效。1998年2月－2005年10月，我們對瘢痕疙瘩患者采用術(shù)后早期電子線放射治療，并進(jìn)行隨訪觀察，取得了滿意療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料和方法

1．1 一般資料：共72例瘢痕疙瘩患者接受術(shù)后電子線照射治療，其中6例失訪，實際隨訪66例(共78處瘢痕疙瘩)。瘢痕疙瘩面積：1cm×1cm－5cm×15cm，平均隨訪時間(3.5±1.4)年，患者平均年齡(35.4±13.6)歲，其中10例患者為多病灶，術(shù)后均有病理報告證實。

1．2 治療方法

1．2．1 手術(shù)方法：手術(shù)時距瘢痕邊緣0.3cm處切除瘢痕疙瘩達(dá)脂肪層，并在皮下游離切緣，縫合深層組織和皮下使皮膚層盡量保持無張力下自然對合后縫合。對病損切除后缺損較大、張力大難以縫合的情況，給予局部“z”成形或皮瓣改形，減少張力。操作中要求切緣低張力，低損縫合原則。

1．2．2 放療方法：術(shù)后24h內(nèi)即接受電子線放射治療(電子加速器為荷蘭PHILIPS公司生產(chǎn))。正常組織得到保護(hù)后，在距離創(chuàng)面5cm處以6Mev電子線放射治療。每次劑量2Gy，每周3次，總劑量20Gy。術(shù)后7－14天拆線。

1．2．3 隨訪方法：患者術(shù)后半年內(nèi)每個月隨訪1次，半年后每3個月隨訪1次。先通過信函(24例)或電話隨訪(34例)，最后上門訪問(少數(shù)高齡患者)或門診復(fù)查得到結(jié)果。

1．3 統(tǒng)計方法：使用SPSS11.0 for windows的卡方檢驗對隨訪結(jié)果的數(shù)據(jù)差異進(jìn)行顯著性統(tǒng)計分析。

2 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)瘢痕厚度、生長速度及自覺癥狀改善程度等確定療效判定標(biāo)準(zhǔn)。治愈：痛癢癥狀消失，皮損全部變平或稍隆起≤2mm，隨訪一年后無復(fù)發(fā)；顯效：痛癢癥狀消失或基本消失，皮損有70％－80％變軟變平，治療結(jié)束后隨訪一年未復(fù)發(fā)；無效：痛癢癥狀有所減輕，或無變化或已達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)，但在一年內(nèi)又復(fù)發(fā)。局部控制率以治愈加顯效計算。

3 結(jié)果

3．1 治療結(jié)果：所有患者平均復(fù)發(fā)率25.64％，有效率74.36％。

對患者的性別、年齡、病灶大小、病程長短、是否有家族史、致病原因及解剖位置分布與復(fù)發(fā)率的關(guān)系進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，結(jié)果顯示：病程長、有家族史及感染致病的患者復(fù)發(fā)率明顯增高，分別為40.00％、55.56％和46.15％，與對照組比較差異有顯著意義(P＜0.05)；性別、年齡、病灶大小及解剖位置分布等因素引起復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率的差異無顯著意義(P＞0.05)，見表1：

3．2 不良反應(yīng)：在66例患者中，隨訪未發(fā)現(xiàn)濕性皮炎、硬性水腫、壞死、潰瘍等急慢性放射性皮膚損傷，也未發(fā)現(xiàn)與放射線損害相關(guān)的其他系統(tǒng)疾病。但有不同程度色素沉著及輕微鱗狀脫皮。

4 討論

放射治療可減少成纖維細(xì)胞的增生、抑制膠原的合成。因為瘢痕疙瘩肉芽組織中的纖維母細(xì)胞在24h內(nèi)可轉(zhuǎn)化為成纖維細(xì)胞，因此我們對部分患者在術(shù)后24h內(nèi)開始實施放射治療，以期達(dá)到預(yù)防瘢痕再生的目的。Kutzner等。認(rèn)為，由于瘢痕疙瘩的術(shù)后高復(fù)發(fā)率，使得術(shù)后放療成為必要。他們報道了880例瘢痕疙瘩在術(shù)后給予千伏電壓或4－12MeV電子束放療，每周3次，每次劑量為2－3Gy，總量10－20Gy，隨訪2年，復(fù)發(fā)率為11.4％，副作用很小，沒有惡變，因此他們認(rèn)為術(shù)后放療是一種預(yù)防瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)有效的而副作用小的方法。Ogawa等對129例患者的147個瘢痕疙瘩進(jìn)行手術(shù)切除加術(shù)后輔以15Gy的電子束放療，隨訪18個月。結(jié)果顯示：復(fù)發(fā)率耳垂部14.3％，頸部16.7％，胸壁43.1％，肩胛區(qū)39.4％，上肢26.7％，恥骨弓部位36.4％，下肢9.1％，總的復(fù)發(fā)率37.2％。應(yīng)用Fisher精確概率法進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，認(rèn)為張力大的區(qū)域，如胸壁、肩胛區(qū)、恥骨弓部，復(fù)發(fā)率明顯高于張力小的區(qū)域，如頸部、耳垂和下肢(P＝0.0017)。提示：對位于復(fù)發(fā)率高的區(qū)域的瘢痕疙瘩應(yīng)加大放射劑量，并輔以治療后的自我護(hù)理。術(shù)后放射療法被認(rèn)為是治療瘢痕疙瘩迄今最有效的治療方法之一，據(jù)文獻(xiàn)報道，治愈率達(dá)67％－97.2％，我們的結(jié)果總復(fù)發(fā)率為25.64％，與文獻(xiàn)報道吻合。

放射線包括x線、Y射線、β射線和電子線。放射線作用于細(xì)胞可引起具有生物活性的有機(jī)化合物分子發(fā)生電離激發(fā)和化學(xué)鍵斷裂，產(chǎn)生自由基，從而引起正常功能和代謝作用的障礙。x線和Y射線屬于電磁輻射，本身不帶電，不能直接使組織電離，而是與生物組織內(nèi)水分子作用產(chǎn)生自由基，這些自由基再與生物大分子作用使其損傷，而由直線加速器產(chǎn)生的電子線屬于粒子輻射，其粒子帶電，具有足夠的動能，借助于碰撞可直接作用于組織和細(xì)胞中的生物大分子，使之發(fā)生損傷。據(jù)測定結(jié)果，電子線輻射能量在穿透皮膚1am深度范圍內(nèi)大約衰減20％，但當(dāng)深度大于1cm后，能量衰減曲線則急劇下降，衰減約95％。因此在近距離局部放射治療中，電子線在產(chǎn)生生物學(xué)效應(yīng)的同時，對深部組織的損傷較小，這也是我們選擇電子線的原因。電子線照射的劑量方案尚需探索。Guix等做了前瞻性調(diào)查，1991－1998年對169例瘢痕疙瘩患者進(jìn)行了治療，其中147例在手術(shù)切除后接受了大劑量短距離放療(創(chuàng)口用無創(chuàng)縫線縫合，術(shù)后30－60min內(nèi)開始放療，距離1cm，總劑量12Gy，分4次進(jìn)行)，22例單純接受大劑量短距離放療(總劑量18Gy，分6次進(jìn)行)。除此以外不再接受其他治療。連續(xù)追蹤觀察7年，結(jié)果：手術(shù)加短距離大劑量放療者復(fù)發(fā)率為3.4％，單純短距離大劑量放療者復(fù)發(fā)率為13.6％。治療后外觀令人滿意，僅有10例出現(xiàn)色素改變，11例出現(xiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張，未發(fā)現(xiàn)皮膚萎縮或纖維化等并發(fā)癥。可見，近距離大劑量放療是治療瘢痕疙瘩的一種有效方法，且副作用小，如手術(shù)切除后再接受此種放療療效更佳。

我們根據(jù)體外研究初步確定了目前的治療方案(術(shù)后24h內(nèi)即接受電子線放射治療，每周3次，每次劑量2Gy，總劑量20Gy)。即手術(shù)切除后早期使用電子線放射療法，治愈率為74.36％，和文獻(xiàn)報道相近。病因方面，Klumpar等報道由于感染導(dǎo)致的瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)率達(dá)86％，Wagner等報道由于燒傷導(dǎo)致的瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)率達(dá)49％，并都有明顯的統(tǒng)計學(xué)意義。我們的隨訪結(jié)果顯示由于感染導(dǎo)致的瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)率較非感染組高，差異有非常顯著意義(P(＜0.01)，這類病灶大多由于痤瘡、毛囊炎或術(shù)后感染引起，具體機(jī)制還不清楚。另外有家族史的患者復(fù)發(fā)率高，差異有非常顯著意義(P＜0.01)。但有瘢痕疙瘩病史的患者(第二或第三處再出現(xiàn)瘢痕疙瘩)在治療后并不比沒有瘢痕疙瘩病史的患者更易于再復(fù)發(fā)，有瘢痕疙瘩病史的患者在接受術(shù)后放射治療后也不容易復(fù)發(fā)。這表明有瘢痕疙瘩病史的患者和有家族史的患者在預(yù)后上是有差異的，導(dǎo)致這種差異的原因可能和瘢痕疙瘩家族史的患者體內(nèi)特殊的遺傳基因有關(guān)。在許多文獻(xiàn)中報道瘢痕疙瘩的解剖分布與復(fù)發(fā)率有聯(lián)系。Ogawa等報道前胸、肩胛部等高張力部位的復(fù)發(fā)率(37.5％)遠(yuǎn)高于耳垂、頸部、恥骨上等低張力部位，Wanger等報道前胸部瘢痕疙瘩的復(fù)發(fā)率較高(49％)。本組病例隨訪結(jié)果也顯示高張力部位的復(fù)發(fā)率較高(31.11％)，但與低張力部位相比兩組間復(fù)發(fā)率的差異無顯著意義(P＞0.05)。解剖部位分布的不同造成復(fù)發(fā)率的差異可能與局部張力較高，手術(shù)切口垂直皮膚張力松弛曲線(lines of relaxed skintension)及術(shù)后易感染有關(guān)，故術(shù)中注意切口設(shè)計，如“Z”、“W”成形術(shù)，和充分皮瓣游離減張及術(shù)后護(hù)理很重要。另外，也可能與隨訪中對于高、低張部位臨床篩選標(biāo)準(zhǔn)的細(xì)小差異有關(guān)?；颊叩哪挲g、性別、病灶大小所致復(fù)發(fā)率的差異無顯著意義，這與多數(shù)文獻(xiàn)報道相符。我們的結(jié)果還發(fā)現(xiàn)瘢痕病程越長復(fù)發(fā)率越高(40.00％)，這是因為隨時間積累，局部膠原聚集更多，對射線敏感性降低，如果加大放射劑量，有可能降低復(fù)發(fā)率。

另外，放療可能導(dǎo)致癌變。根據(jù)放療學(xué)要求，目前比較一致的觀點(diǎn)認(rèn)為術(shù)后放射治療劑量以10－20GY為宜，本組病例總劑量控制在20Gy以內(nèi)，并選用深度淺、安全性高的電子線照射。隨訪期間未見到嚴(yán)重的皮膚反應(yīng)或全身副作用。

綜上所述，術(shù)后早期電子線照射療法是治療瘢痕疙瘩的一種安全有效的方法，尤其術(shù)后盡早(24小時)開始實施復(fù)發(fā)率更低、效果更好；病程長的、感染和燒傷所致瘢痕對復(fù)發(fā)率有較大影響，因此整個治療過程中要盡力保護(hù)傷口、避免感染，尤其對于張力較高的前胸、肩胛等部位的瘢痕更是如此；病程越長復(fù)發(fā)率越高，應(yīng)盡早治療，以期取得滿意的效果。