應(yīng)用重復(fù)擴(kuò)張術(shù)修復(fù)大面積瘢痕性禿發(fā)

[摘要]目的：探討重復(fù)擴(kuò)張術(shù)修復(fù)大面積瘢痕性禿發(fā)的臨床應(yīng)用方法。方法：對(duì)7例大面積瘢痕性禿發(fā)的患者，進(jìn)行2－3次的頭皮重復(fù)擴(kuò)張，每次擴(kuò)張間隔時(shí)間1年左右，分次修復(fù)剩余瘢痕。結(jié)果：7例患者，均獲得滿意結(jié)果，與單次性擴(kuò)張相比，無(wú)額外的并發(fā)癥發(fā)生。重復(fù)擴(kuò)張的皮瓣具有良好的伸展性和存活能力，隨訪0.5－1年，見(jiàn)頭發(fā)雖較未擴(kuò)張部位稀疏，但生長(zhǎng)良好。結(jié)論：重復(fù)擴(kuò)張術(shù)是修復(fù)大面積瘢痕性禿發(fā)的安全有效的方法，可獲得良好結(jié)果。

[關(guān)鍵詞]重復(fù)擴(kuò)張術(shù)；修復(fù)；瘢痕性禿發(fā)

[中圖分類號(hào)]R758 R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008－6455(2007)07－0895－02

燒燙傷所致的大面積瘢痕性禿發(fā)在臨床上比較常見(jiàn)，其主要的治療方法是利用擴(kuò)張器獲得“額外”的頭皮進(jìn)行修復(fù)。但有些病例，供區(qū)面積小而受區(qū)面積較大，僅靠一次擴(kuò)張常常不能滿足修復(fù)創(chuàng)面的需要。2003年1月－2007年6月，我們應(yīng)用重復(fù)擴(kuò)張術(shù)修復(fù)大面積瘢痕性禿發(fā)的患者，取得了良好的效果。

1 資料和方法

1．1 一般資料：本組共7例患者，男4例，女3例，年齡12－38歲，平均22歲，均系燒燙傷所致大面積瘢痕性禿發(fā)，瘢痕面積平均15cm×12cm。本組6例擴(kuò)張2次，1例擴(kuò)張3次。重復(fù)擴(kuò)張問(wèn)期為1年左右。

1．2 手術(shù)方法：主要采用長(zhǎng)方形或圓柱形國(guó)產(chǎn)硅膠囊擴(kuò)張器，容量300－500ml。術(shù)前測(cè)量禿發(fā)區(qū)面積，根據(jù)需要修復(fù)的面積和可供擴(kuò)張的正常皮膚的面積確定第一次手術(shù)時(shí)擴(kuò)張器的埋置位置、數(shù)量和容量。每次手術(shù)均分Ⅱ期，Ⅰ期手術(shù)在禿發(fā)區(qū)旁埋置2－3個(gè)擴(kuò)張器，在正常組織與瘢痕組織交界處切開(kāi)達(dá)帽狀腱膜下，鈍性分離帽狀腱膜與骨膜間隙，形成大于擴(kuò)張囊0.5－1cm的腔隙，置入擴(kuò)張器，根據(jù)具體情況決定注射壺外置或內(nèi)置，在切口處將帽狀腱膜與其下骨膜縫合固定，全層縫合頭皮。及時(shí)注入約為擴(kuò)張器容積10％的生理鹽水。置負(fù)壓引流。拆線后每5－7天注水一次，具體注入量是在保證擴(kuò)張頭皮毛細(xì)血管充盈良好的情況下所能夠注入的最大量。擴(kuò)張時(shí)間2個(gè)月左右，一般應(yīng)多擴(kuò)張20％。Ⅱ期手術(shù)，沿原置入切口切開(kāi)，取出擴(kuò)張器，切除擴(kuò)張基部的纖維環(huán)，以利皮瓣延伸，不剝除囊壁，但橫行間隔切開(kāi)囊壁數(shù)刀，標(biāo)記皮瓣所能覆蓋瘢痕的大小再切除瘢痕。采用數(shù)個(gè)“Z”交叉使擴(kuò)張后球面皮瓣平面化，用旋轉(zhuǎn)或推進(jìn)皮瓣覆蓋創(chuàng)面。在第一次擴(kuò)張完成1年左右，在擴(kuò)張過(guò)的頭皮內(nèi)再次植入擴(kuò)張器，上述過(guò)程重復(fù)操作，直至瘢痕全部切除，頭皮外觀得以恢復(fù)。

2 結(jié)果

本組7例患者，傷口基本均Ⅰ期愈合。其中2例，第二次擴(kuò)張Ⅱ期術(shù)后皮瓣遠(yuǎn)端壞死0.5－1.0cm，經(jīng)換藥后愈合。與單次擴(kuò)張相比，重復(fù)擴(kuò)張無(wú)額外的并發(fā)癥發(fā)生。且重復(fù)擴(kuò)張的皮瓣亦具有良好的伸展性和存活能力。所有病例隨訪半年至1年，雖然頭發(fā)較稀疏，但生長(zhǎng)良好。

3 討論

3．1 重復(fù)擴(kuò)張的組織學(xué)基礎(chǔ)：國(guó)內(nèi)王洋等對(duì)常規(guī)擴(kuò)張組和重復(fù)擴(kuò)張組標(biāo)本的光、電鏡結(jié)構(gòu)觀察發(fā)現(xiàn)：重復(fù)擴(kuò)張可以使成纖維細(xì)胞進(jìn)一步增殖且功能更加活躍，促使受損問(wèn)質(zhì)成分的修復(fù)和新問(wèn)質(zhì)成分的合成。在重復(fù)擴(kuò)張中，基底細(xì)胞不斷增殖分化，新生的細(xì)胞向淺層推移，漸分化為其余各層的細(xì)胞。使表皮細(xì)胞增殖和層次增加，從而使皮膚面積擴(kuò)展。這種面積擴(kuò)展在一定程度上緩沖了應(yīng)力的損害和減緩了細(xì)胞間隙的增加，這也可能是重復(fù)擴(kuò)張后的皮膚軟組織仍然保持基本健康的原因之一。

3．2 重復(fù)擴(kuò)張的臨床應(yīng)用效果：1984年，Manders等提出了重復(fù)擴(kuò)張的概念，即指用擴(kuò)張后的皮膚再擴(kuò)張來(lái)修復(fù)大面積的皮膚缺損。以后國(guó)內(nèi)多位學(xué)者將重復(fù)擴(kuò)張術(shù)用于修復(fù)頭、面、頸、胸、腹、臂等部位的瘢痕，均取得了良好的效果。國(guó)外Pitanguy等用重復(fù)擴(kuò)張術(shù)治療燒傷后瘢痕，再次擴(kuò)張取得的皮瓣也具有良好的色澤、質(zhì)地和伸展性。但是，重復(fù)擴(kuò)張的次數(shù)越多，皮膚的粘彈性越低，這也為實(shí)驗(yàn)所證實(shí)，然而，臨床應(yīng)用的結(jié)果也提示：重復(fù)擴(kuò)張的皮膚軟組織的粘彈性存在一定程度的恢復(fù)過(guò)程，只是恢復(fù)的機(jī)制還不為我們所了解。

3．3 影響頭皮重復(fù)擴(kuò)張的因素、適應(yīng)證及并發(fā)癥：Leedy等報(bào)道：影響頭皮重復(fù)擴(kuò)張的因素有缺損的位置和大小、是否有骨膜、周圍頭皮的質(zhì)量、是否有頭發(fā)及發(fā)際線的位置等。依筆者的經(jīng)驗(yàn)，頭皮重復(fù)擴(kuò)張的適應(yīng)證為：凡是多個(gè)擴(kuò)張器單次不能修復(fù)的缺損，均適用于重復(fù)擴(kuò)張。有報(bào)道，單次擴(kuò)張與重復(fù)擴(kuò)張的并發(fā)癥基本一致。主要包括血腫、感染、擴(kuò)張器外露、擴(kuò)張器不擴(kuò)張、滲漏、皮瓣壞死等。由于本組病例少，我們對(duì)重復(fù)擴(kuò)張可能對(duì)并發(fā)癥產(chǎn)生的影響尚無(wú)深刻的認(rèn)識(shí)。但本組7例患者，并發(fā)癥的發(fā)生率并未隨擴(kuò)張次數(shù)的增加而增加，這從一個(gè)側(cè)面證明了重復(fù)擴(kuò)張術(shù)的安全性和可靠性。筆者認(rèn)為，單次擴(kuò)張技術(shù)是重復(fù)擴(kuò)張的基礎(chǔ)，每次的擴(kuò)張操作必須在正確的單次擴(kuò)張的基礎(chǔ)上才能完成。因此，重復(fù)擴(kuò)張與單次擴(kuò)張的注意事項(xiàng)基本一致。我們?cè)谛g(shù)中，不論對(duì)單次擴(kuò)張還是重復(fù)擴(kuò)張的皮瓣常規(guī)切除擴(kuò)張皮瓣基部的纖維環(huán)，以利皮瓣延伸，保留囊壁，但在囊壁上間隔切開(kāi)數(shù)刀，以減少皮瓣回縮。本組病例，除少數(shù)出現(xiàn)皮瓣尖端回流障礙外，未出現(xiàn)大面積皮瓣壞死。

3．4 重復(fù)擴(kuò)張尚需進(jìn)一步研究的問(wèn)題：①重復(fù)擴(kuò)張后皮膚軟組織粘彈性的恢復(fù)機(jī)制；②重復(fù)擴(kuò)張的極限是多少；③重復(fù)擴(kuò)張后組織學(xué)結(jié)構(gòu)多久可恢復(fù)正常，這個(gè)間期是否是再次擴(kuò)張的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。這些問(wèn)題尚需進(jìn)一步研究。