雀斑的概況及治療

雀斑（Freckles）是常見于面部較小的黃褐色或褐色的色素沉著斑點，大小約針頭至小米粒大，數目有多有少，其發展與日曬有關，為常染色體顯性遺傳疾病。

1病因與發病機理

本病為常染色體顯性遺傳，張學軍等[1]采用全基因組掃描篩查技術，通過對一個中國漢族雀斑大家族進行微衛星多態性標記的全基因組掃描、分型和連鎖分析，將雀斑的致病基因鎖定在4號染色體長臂32～34帶區域（4q32～q34）。

2臨床表現

本病出生時一般沒有表現，常先見于5歲左右的兒童，女性居多，皮損可逐步加重，到成人時部分人有減輕趨勢。皮損僅對稱分布于曝光部位，特別是面部、手背及前臂伸側。皮損多為直徑1～2mm的斑疹，邊緣清楚但不規則，散在或群集分布，無任何自覺癥狀。皮損顏色隨曝光程度不同而變化，由淡褐色至棕褐色，夏季經日曬后皮疹顏色加深、數目增多，冬季則減輕或消失。常有家族史[2]。

3病理改變

表皮結構正常，表皮基底層細胞內黑素輕度至中度增多，而黑素細胞的數目不增加，皮損處黑素細胞較鄰近正常皮膚的黑素細胞多巴染色強陽性，黑素細胞大，樹枝狀突起明顯。電鏡觀察示雀斑處黑素細胞與黑種人相似，有更多的第IV期黑素小體，黑素細胞中的黑素體數目多，常呈棒狀。

4診斷與鑒別診斷

本病根據病史、典型臨床表現和病理改變可以確診，但應與黑子、咖啡斑和輕型著色性干皮病相鑒別。

4.1黑子：亦稱雀斑樣痣，可發生在任何部位及皮膚、粘膜交界處或眼結合膜上，常疏散分布。大多數幼年發病，偶為中年發病。基本損害系褐色或黑褐色斑點，呈圓形，表面有輕微脫屑，邊緣顏色逐漸變淡近似正常膚色。組織病理示表皮與真皮交界處黑素細胞增多，但不成團，表皮中黑素比正常增多。

4.2咖啡斑：本病為邊緣規則的色素沉著斑，有時與多發性神經纖維瘤合并發生。常從幼兒開始發病，呈淡褐色斑，邊緣規則，形狀不一。隨年齡增長而逐漸增多、變大，大多數患者無并發癥，當有6個以上直徑大于1.5cm的咖啡斑時，提示有神經纖維瘤存在的可能。本病還可合并結節性硬化病及Albright綜合征。組織病理可見表皮內黑素總量增加，有散在的巨大黑素體，基底層黑素細胞數目也增多。

4.3著色性干皮病：本病為常染色體隱性遺傳病，易發生光損傷和日光誘發的皮膚癌。著色性干皮病是第一個被發現的與損傷修復缺陷有關的疾病，可累及各種族人群，以日本人和中東人發病率最高。根據著色性干皮病臨床表現及缺陷基因在染色體的部位目前已分為8型。著色性干皮病患者的細胞對紫外線特別敏感，紫外線導致嘧啶二聚體的形成，它干擾DNA單鏈的模板作用，引起紫外線照射后皮膚細胞發生突變和細胞死亡，而存活的細胞由于缺乏DNA內切酶而不能切除受損傷的嘧啶，細胞最終發展成癌細胞。75％以上的患者起病于6個月～3歲，主要表現為日光過敏、雀斑樣皮疹及皮膚癌。通常先在暴露部位發生暫時性曬斑，可伴水腫、水皰及大皰，繼而脫屑、干燥，然后在日光照射部位出現雀斑樣淡褐或暗褐色斑點，由針尖大至直徑數厘米或更大，可融合成片。起病初期在冬季可消退，但不久就變成持久性，以后雀斑樣疹亦可累及軀干、下肢及唇部。在色素沉著斑點之間夾雜以白色萎縮性斑片及毛細血管擴張。后期發生光化性角化病、基底細胞癌、鱗狀細胞癌及黑素瘤。80%的患者眼睛受累，早期出現羞明、結合膜炎及流淚，伴瞼緣炎、瞼球粘連、瞼外翻及角膜炎，結合膜上有色素斑。常伴小身材、體格發育不良及智力遲鈍。

5治療

目前治療雀斑的方法有很多種，但尚無理想的治療辦法。化學剝脫法、液氮冷凍、機械磨削術、激光療法等均能使雀斑剝脫，但也常引起一些副作用，需小心操作。目前所有的治療方法，其療效因人而異，易復發。

5.1一般治療：避免或減少日曬。由于UVB、UVA和可見光均可促使黑素細胞產生黑素[3]，遮光劑具有吸收、散射及反射紫外線的能力，能減少紫外線的有害影響，因此，外出時可用遮光劑外擦，如2%～5%二氧化鈦霜，5%對氨基苯甲酸軟膏。遮光劑包括物理遮光劑和化學遮光劑兩大類。近年來，遮光劑的研究主要集中在化學遮光劑方面，常見的有以下幾種：

5.1.1對氨基苯甲酸（PABA）酯類：PABA能選擇性吸收UVB，其主要優點是能透過角質層和作用持久，但對衣物著色，且引起皮膚干燥、緊張、刺痛感甚至產生過敏等副作用。

5.1.2肉桂酸酯類：肉桂酸酯類能選擇性吸收UVB。2-乙基已基對-甲氧基因肉桂酸酯為歐洲最常用的肉桂酸酯，一般濃度為2%～2.5%。

5.1.3鄰氨基苯甲酸酯類：能選擇性吸收長波紫外線（UVA）。主要包括鄰氨基苯甲酸孟基酯和高孟基N-乙酰鄰氨基苯甲酸酯等。

5.1.4二苯甲酮類：該類化合物主要有二羥苯甲酮和羥苯甲酮等，它們主要吸收UVA。為了擴大波譜吸收范圍，鄰氨基苯甲酸酯類和二苯甲酮類化合物通常與肉桂酸酯類聯合使用。

5.2液氮冷凍療法：皮膚冷凍術是利用低溫作用于人體皮膚病變部位，使其發生壞死、結痂、脫落，而達到美容目的。黑素細胞較角質形成細胞對寒冷損傷更為敏感。常用的制冷劑為液氮，液氮是一種無色、無味、透明的液體，其沸點為-195.8℃。將低溫液氮噴到色斑處，使色斑處局部溫度迅速降低，皮膚淺層組織凍死，以雀斑處變白后又恢復原色為一個凍融周期，依據雀斑深淺決定治療次數，一般為5～7次。冷凍后，局部1周不要沾水，勿強行剝離痂皮，一周后待痂皮自然脫落。由于液氮所致的疼痛輕微，故噴霧前無需用麻醉藥物。但受其非選擇性破壞原理的限制，難以解決術后瘢痕形成的問題。梁玉貞等[4]用液氮治療132例雀斑患者，結果顯示：治愈106例，顯效14例，無效12例，治愈率80.3%。全部病例中皮膚色澤與療效的關系，經過統計學處理，三組均無明顯的療效差異（P>0.01）。皮膚色澤偏白的患者治愈率84.9％，顯效率11.3％，無效率3.7％；皮膚中等的患者治愈率80%， 顯效率8.5%，無效率11.4%；皮膚偏黑的患者治愈率75%，顯效率11.3%，無效率13.6%。經隨訪觀察，患者皮膚偏白者療效較好，皮膚偏黑者效果較差，但無明顯的療效差異。

5.3化學剝脫法（化學燒灼法）：用各種化學藥物將皮膚淺層病變組織腐蝕剝除。常用三氯醋酸溶液或石炭酸做剝脫劑，用牙簽蘸藥液少許，逐個準確地點在患處，點至雀斑表面出現霜白色后，立即用酒精棉簽拭去。每次治療應間隔3周以上，連續3次為一個療程。陳智勇等[5]用全面部化學剝脫術治療雀斑，結果顯示苯酚化學剝脫術后雀斑的復發情況如下:無復發111例(27%)，輕度復發240例(60%)，中度復發24例(6%)，重度復發30例(7%)，無復發及輕度復發占87%，中度及重度復發占13%，較冷凍術、電灼術、激光術等方法治療雀斑復發率低。術后雀斑中、重度復發可能與室外工作或/及在施行化學剝脫術的操作中涂布不均勻等有關。術后294例患者中90%為2年復發，較冷凍術治療雀斑復發晚，且數量少、程度輕。

5.4機械磨削術：利用機械力使皮膚病變磨損。手術采用面部神經阻滯和皮下浸潤麻醉，用牙科臺鉆帶動磨削砂輪，以 10 000r/min的速度在面部皮損區磨削，其深度一般致創面出現密集之點狀出血為宜，術后 7～14天創面自然愈合。此方法門診不易操作，多需住院治療，且手術創面較大，磨削深度不容易掌握，適合比較重的雀斑患者。李諄等[6]用皮膚磨削術治療面部雀斑1 400例，結果顯示：采用回訪、信訪及電話的方式，有960例于術后1年得到隨訪，占全部病例的69%，440例失訪。隨訪病例治愈768例，占80%，輕度復發192例，占20%，有1 204例術后發生不同程度的色素沉著，占86%，但多數于術后3～6個月后逐漸恢復，無永久性色素沉著發生。

5.5激光療法

5.5.1普通CO2激光：利用光的熱效應進行燒灼。該方法通常不需麻醉，但有時為減輕患者痛苦，可用1%～2%利多卡因溶液局部浸潤麻醉；手術時將激光器刀頭垂直對準病灶處，依次由外向內掃描治療，直至病變組織完全清除為止。術后1～2個月內定時復查。

5.5.2選擇性光熱療法：采用簡單的、經選擇吸收的脈沖激光對含有色素的結構進行大量破壞。通過使用一可選擇性吸收的波長，小于或等于所需顯微結構熱弛豫時間的一個脈寬，可將損傷有效地控制在所治療的組織范圍內。應用這些原理，只觸及內生的色素（血紅蛋白、黑素）及外生的色素（文身墨水、石墨），而不會損傷附近的膠原，減少了留有瘢痕的可能。激光能量在很短時間內釋放出來，形成能量密度很高的巨脈沖，當激光巨脈沖被病變的色素組織吸收后，會形成局部的沖擊波，將色素組織擊碎，然后被人體吞噬細胞吞噬吸收。林濤等[7]用532nm Q-開關倍頻Nd：YAG激光和光子嫩膚儀分別治療30例和40例雀斑患者，結果顯示：激光組痊愈19例(63.3%)，顯效8例(26.7%)，好轉2例(6.7%)，無效1例(3.3%)，總有效率90.0%。光子嫩膚組：痊愈20例(50%)，顯效15例(37.5%)，好轉3例(7.5%)，無效2例(5.0%)，總有效率87.5%。激光組有6例發生輕重不等的色素沉著，1例發生輕度色素減退斑，色素沉著可在1～6個月逐漸變淡消退；光子組嫩膚有4例發生輕重不等的色素沉著。所有患者均無感染和瘢痕形成。在隨訪中，激光組60%患者半年后出現新的雀斑，但色素較治療前色淡且數目較少，患者較滿意，36%患者術后一年無復發，4%患者術后3～6個月很快復發。光子嫩膚組75%患者術后半年出現新的雀斑，色素較原來淡且數目較少，20%患者術后一年無復發，5%患者術后3～6個月很快復發。激光組和光子嫩膚組總有效率比較無明顯差異，但術后色素沉著發生率分別為20%和10%，兩者有明顯差異。原因可能是激光點擊后炎癥反應較重，表皮部分破壞，而光子嫩膚組治療后炎癥反應較輕，一般炎癥反應越明顯越易引起色素沉著，所以光子嫩膚組色素沉著明顯低于激光組。激光組治療后炎癥反應大，可出現滲血點，治療后需紗布包扎避水3天，7～10天結痂后脫落，對患者正常工作生活有一定影響。激光組為一次性治療，且痊愈率和遠期效果較光子嫩膚組好，價格便宜，這是其優點。而光子嫩膚組治療后僅有輕度的皮膚發紅，7～10天輕度結痂脫落，不需避水，患者正常工作生活基本不受影響。光子嫩膚組一個療程為3次，需要2～3個月治療時間，價格較高。

5.6電灼術：用電離子手術儀或其他電燒灼器將皮膚病變組織直接燒焦去除。如高頻電離子儀治療雀斑。雖然這種方法能有針對性地點狀治療雀斑，但在除去雀斑的同時易損傷鄰近正常皮膚組織，這是后期色素沉著發生的基礎。王小靈等[8]用電灼法治療364例雀斑患者，有效率達99.1%，具有損傷小，恢復快，無瘢痕，不影響工作的優點。

5.7脫色療法

5.7.1氫醌：又名對苯二酚。是最常用的脫色劑，與酪氨酸酶的底物酪氨酸結構相似，可競爭性抑制酪氨酸酶的活性，從而抑制酪氨酸轉化為黑素而阻礙黑素的生物合成，抑制黑素顆粒形成或增加其降解或二者均存在，抑制黑素細胞DNA和RNA的合成。它能有效地治療各種色素增加性皮膚病，常用濃度為1.5%～4%。值得注意的是，氫醌有高度誘發突變及細胞毒作用。

5.7.2熊果甙：熊果甙是從植物熊果中提取的活性成分，它是一種安全而溫和的外用脫色劑。在非中毒濃度下它對TYR活性有可逆的抑制作用，但對TYR的mRNA表達水平沒有影響[9]。

5.7.3甲基龍膽酸鹽：甲基龍膽酸鹽是植物龍膽的成分之一，它可選擇性抑制TYR活性。盡管它的作用強度比氫醌弱，但它在濃度＜60mg/ml時對活的黑素細胞黑素的起始合成階段即有抑制作用，而且無細胞毒及誘發突變作用。它被認為是一種極可能替代氫醌的新脫色劑。

5.7.4壬二酸：壬二酸是一種9碳直鏈飽和雙羥基脂肪酸。既是酪氨酸酶的競爭性抑制劑，直接干擾黑素的生物合成，同時對過度活躍或異常的黑素細胞有選擇性的細胞毒作用。通過破壞線粒體呼吸和細胞的DNA合成，而抑制酪氨酸酶的活性，減少黑素的生成，達到脫色素作用[10]。

5.7.5 0.05％～0.1％維A酸：體外實驗中，維A酸可抑制培養黑素瘤細胞的酪氨酸酶活性，阻止黑素向角質形成細胞的轉運，減少角質形成細胞的粘度，增加藥物滲透，有減輕色素沉著的作用[11]。但起效時間較慢，副作用為輕至中度紅斑、脫屑，最好從低濃度采用，逐漸增加濃度（或是制成復方制劑），以減輕局部刺激。孕婦及哺乳期婦女應慎用。

5.8中藥治療：中醫稱本病為“雀斑”、“面黯”，認為“雀斑乃腎水不能榮華于上，火滯結而為斑”。多由腎精虧損，水虧不能制火，日曬熱毒內蘊，火郁于經絡之血分所致。治療多采用滋補腎陰，涼血降火為主的方法。中藥六味地黃丸、逍遙丸等對治療有一定的幫助作用。

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[收稿日期]2007-08-20

編輯/李陽利

注：“本文中所涉及到的圖表、注解、公式等內容請以PDF格式閱讀原文。”