醫改的關鍵在于全面開放

媒體報道，中國醫改已經又一次轉回了市場化的方向。政府不再直接補貼公立醫療機構，而是轉而補貼患者或者以購買公共服務的方式投入資金。但是，細看改革的具體內容，不免又使人感到遺憾，醫療體制對內對外的全面開放仍然沒有得到應有的重視和強調。

醫療領域的問題是

供求關系問題

只有依靠開放，才能動員更多社會資源投入到醫療領域中，建立起更多的醫療機構，從而增加醫療資源的總量。

醫療領域的開放指的是，國內外的任何人均可以自由開設和經營各種醫療機構，為患者提供醫療服務。這顯然還遠遠沒有成為現實。我國醫療領域是一個充滿壟斷、特權、準入和審批的領域。即使實行了一些改革，但公立醫院的行政壟斷地位一直被維持。無論是開辦醫院，還是醫生執業資格，都由政府控制和管理。大多數醫院甚至在行政上隸屬于政府管理部門。市場的自發力量在這個領域幾乎沒有機會做什么。

這種現狀要為醫療領域存在的絕大多數問題負責。而解決這些問題的關鍵，正在于醫療領域徹底地市場開放。

醫療領域的種種問題，實際上都是供求關系問題。由于醫療資源供給不足，造成醫療服務價格上升。但是，由于醫院被政府直接控制，使其沒有權力根據市場情況改變價格。不過，這并不等于價格不會上漲，只是上漲形式有所變化。比如掛號費也許維持原價，但患者半夜就要去排隊，或者從號販子那里買高價號——這種高價號很接近市場的真實價格。

既然是供求規律的問題，那就只能按照供求規律找到解決辦法。隨著生活水平的提高，人們對于醫療服務的需求必然呈上升趨勢。在不能限制需求的情況下，就只能想辦法增加供應，也就是增加醫療資源。

人們往往高估政府的能力。確實，政府在外表上看起來十分強大。他們的預算超過任何一個企業，他們擁有為數眾多的雇員，他們看起來無所不能。但實際上，相對于市場來說，政府的力量十分有限。絕大多數全社會得益的事情所需要的資源總量，都是政府力所不能及的。而通過市場動員起來的資源，看起來分散零碎，但其實總量驚人。必須牢記的是，市場體制是人類迄今為止動員資源最高效的手段。

開放是建立成熟醫療分工體系的唯一手段

一些人認為，醫療問題存在某種特殊性，適用于其他領域的市場開放有可能并不適用于特殊的醫療領域。他們的理由是，高水平的醫療服務需要長時間的培養和準備，由于在短時間內根本不可能大量產生出高水平的醫療人員，如果在這時勉強實行開放，只能為那些低劣的騙子和庸醫提供機會。這種說法似乎得到了現實的驗證。現實中，確實可以找到許多私立醫院服務水平和信譽欠佳的例證。人們確實更加信任大型公立醫院。

但是，正是因為這個原因，市場開放對于醫療領域才更加顯得重要。

醫療發展到今天，已成為一個十分復雜、由多種分工網絡聯系在一起的社會協作體。一個地區擁有發達的醫療體系，實際上也就是擁有高度發達的醫療分工協作體。這個復雜的協作體系是經過長時間積累之后才逐漸建立起來的。對于落后的地區來說，最有效的發展方式顯然不是重新走一遍那個昂貴的積累過程，而是設法復制在先進地區行之有效的分工體系。

雖然經濟學理論并沒有對分工體系的復制方式進行深入徹底的研究，但人在市場中的行為往往走在理論前面。在世界各地，在歷史的各個時期，分工的知識就是通過人們之間的交流不斷傳播開來的。在充分開放條件下，發達地區的人們以物質資本和人力資本投資方式進入落后地區，在帶去資金的同時，也就帶去了分工知識，一般將之稱為帶來了組織管理的經驗、意識和觀念。落后地區的人們只需要去盡量實現這些已被證明是行之有效的分工體系，同時進行某些必要的本土化修正，許多肯定行不通的方面就無須再耗費精力和時間去摸索和嘗試了，這樣就節約了大量的成本。所謂后發優勢就是指的這個方面。

難道一定要通過開放才能獲取這種分工知識嗎？不能通過派出人員學習來獲取嗎？恐怕不容易。經驗表明，后者獲取知識的效率要遠遠低于前者。生活在復雜分工網絡中的人，其實對于自己掌握了多少這方面的知識也并不很清楚。這種知識包羅萬象、巨細無遺，已化為無意識的常識，大多數人對此種知識只會應用，不會闡述。就像人人都會使用語言，但只有很少人是語法學家一樣。在這種情況下，開發這種知識幾乎唯一有效的手段，就是讓那些掌握復雜分工體系知識的人投入到實際的經營事業中去。市場競爭的存在可以最大限度地使他們頭腦中的知識得到利用，使他們掌握的分工知識應用于異地。因此，只有在開放條件下，那些先進地區的人們在利潤或者榮譽的吸引下，才能全情投入。這種投入的力度和熱情是那些慈善家遠遠無法相比的。

全面對外開放

是醫改的關鍵

如果實現醫療領域充分的對外開放，尤其是大量吸收引進先進國家的資金和人員，就能實現中國醫療事業的快速發展。

對于醫療機構的信譽問題，同樣要依賴更充分的開放來解決。目前，醫療領域實行了部分開放。但這種開放的范圍較小，規模受到嚴格限制，因此，中小資本的投入尚可以適應，但大資本、大投入所需要的穩定的法律和社會環境卻并不具備。于是，開放只是引來了市場信譽并不充足的中小投資者。如果能夠通過開放引入醫療領域的大投資，他們對于信譽的重視決不會亞于現有的公立醫院。這時，才能解決私立醫院的市場信譽問題。

回顧歷史，晚清以來，中國醫療事業相比前一個歷史階段取得了飛速進步。現在許多國內一流的大型醫院，其實都是在那時來華的外國人一手創辦并發展的，比如著名的協和醫院、華東醫院，它們往往成為各個地方的主力醫院。可以說，近代中國的醫療體系就是通過充分的、自由的對外開放，在不長的時間內快速建立起來的。假如要求中國獨立自主培養這個體系的所有人才，積累所有資本，那中國目前的醫療水平要低得多。

當代醫療領域也有這樣的例子，比如北京的中日友好醫院，由于直接引進日本的資金、技術和管理，在很短時間內，就為北京增加了一所重要的大型醫院。同樣存在反面的例子。前幾年，某臺灣著名財團計劃在北京修建超大型醫院，據說住院床位超萬，但這個計劃沒有被有關部門批準。顯然，有關主管部門“敏銳”地意識到了，如果這樣的外資大型醫院大量興建，必然增加市場競爭程度，直接削弱他們那些現有醫療機構的影響力和盈利能力。

中國的醫療機構由于總量缺乏，長期處于供不應求狀態，因此具有很高的盈利能力。這種盈利能力一直以來都為國內外的投資者所關注。但是，由于市場的封閉，大量本來可以投入市場的資金沒有機會用來增加醫療資源的總量。可以想象，如果允許外資在中國自由興建醫院，如中日友好醫院這樣大型醫院的數量必然大大增加，這時，醫療領域的種種問題就會得到極大緩解，甚至是根本性解決。

全面開放的巨大作用在工商界已得到充分表現。那些實現了充分發展的行業，無不是對內對外充分開放的行業。如果說醫療領域有什么特殊性的話，那就是它面臨著需要同時解決的兩個問題：增加總量和提高水平，而這兩個問題的解決恰恰更需要全面的對外開放。

李子 鉛筆經濟研究社成員