切吸治療腰椎間盤突出癥８５例的臨床觀察

摘要 本文報道采用國產經皮腰椎間盤切吸儀治療腰椎間盤突出癥85例。經85例患者治療觀察。以3月至2年的隨訪，優良率達94.12％，元并發癥發生。切吸療法創傷小、恢復快，不干擾椎管內結構，不影響脊柱穩定性，療效較為滿意。本文介紹了切吸療法的術前準備、手術方法及術后處理，對其治療機理、適應癥與禁忌癥進行了詩論，強調認真閱讀CT片，結合患者病史、癥狀、體征，提出部分“固著脫出型”腰椎間盤突出癥患者可列為切吸適應癥。筆者認為在認真選擇適應癥，精確定位下施術，切吸治療腰椎間盤突出癥是非常有效的。切吸療法是介于保守與手術之間的一種補充療法，其意義在于可以使相當一部分病人在經保守治療無效而只能接受開放手術的時候。采用這種治療而痊愈。

關鍵詞 腰椎間盤突出癥 切吸治療

自2003年5月，我科應用經皮穿刺椎間盤切吸術(APLD)治療腰椎間盤突出癥85例，效果滿意，總結分析如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 85例患者中男64例，女21例；平均年齡38.37(22～74歲)；病史2個月～8年；干部34例，農民26例，工人18例，學生2例，其他5例185例術前均經臨床、CT及x線片檢查確診。29例同時做了MRI檢查；肢別：85例患者中以左側為主52例，以右側為主33例；L_3，4。椎間盤突出者6例，L_4，5椎間盤突出者50例，L₅S₁，椎間盤突出者29例。

1.2臨床表現 本組85例患者主要癥狀：腰痛伴下肢放射痛58例，腰腿痛伴及足麻46例，間歇性跛行12例，感覺下肢發涼15例；主要體征：直腿抬高試驗陽性67例，(足母)趾背伸肌力減弱31例，踝反射減弱或消失17例。患肢小腿后外側皮膚感覺障礙33例。

2 手術方法

2.1術前準備 (1)術前應向病人講明手術的主要方法，可能出現的情況及如何配合，并打消病人的恐懼心理。(2)為了正確估計病人對手術的耐受力，術前常規做血、尿、大便常規、出凝血時間、血沉、血糖、心電圖等檢查，并進行常規術前準備。(3)對患者進行床上大小便功能訓練，保持大便通暢。大便干燥者應適當給予緩瀉劑。

2.2手術步驟 (1)術前定位：俯臥位，腹部墊軟枕，使腰部弓起，椎間隙張開，利于穿刺。在“C”型臂透視下確定病變椎間隙，并劃橫向標記線，自棘突連線向患側旁開8～10cm，平行于此椎間隙處定為穿刺點。(2)麻醉與穿刺：用1％利多卡因在穿刺點局麻，選用逐級式或擴張式穿刺針與軀干矢狀面呈45°～60°角穿刺，經骶棘肌、腰方肌、腰大肌內緣，經安全三角到纖維環后外側，此時穿刺針有韌性感，透視確定穿刺針尖位置是否正確。較為理想的穿刺針尖位置，在側位像上不超過或接近椎體后緣的連線。在正位像上應在椎弓根內緣連線的外側，這樣才能更接近椎間盤突出癥部位而又不損傷硬膜囊。如針尖位于椎體后緣連線的前方較多，則穿刺途徑的延長線不經過間盤中央而偏于外側，將影響髓核的充分切除。證實針尖位置滿意后。將穿刺針插入椎間盤內1cm左右。穿刺過程中如果出現下肢的根性放射痛或臀部及大腿后痛，應部分拔出穿刺針，調整穿刺的方向后再進針，或重新穿刺。(3)放置導絲與套管。(4)摘除椎間盤。操作過程中要避免過深地插入髓核鉗，可不斷變換髓核鉗的開口方向，要用x線透視監視器械的位置，防止損傷椎體前方的大血管。(5)安裝切吸儀，對椎間盤進行切吸治療。(6)沖洗傷口，拔除工作套管、無菌敷料外敷傷口。

2.3術后處理 (1)術后要絕對臥床5～7天，使局部損傷和水腫盡快修復、消退，如有感染傾向必須延長臥床時間，直到癥狀基本控制。(2)保持大便通暢，絕對禁止患者下床大便，以防止椎間盤再度脫出。(3)指導病人逐步進行腰背肌及下肢功能鍛煉。

3 治療結果

本組85例病人行腰椎間盤切吸術，穿刺成功率為100％，每個椎間盤的髓核切吸重量1～3.5g。根據日本N.Nakano和T.Nakano腰背痛手術評定標準將手術療效分為四級：優：癥狀全部消失，恢復工作。良：仍有腰背痛不影響日常生活。中：癥狀同前或有輕度改善。差：癥狀加重。

本組85例病人全部隨訪，隨訪時間3個月、6個月、1年、2年。治療效果如表1，優良率94.12％。

本組85例病人，無1例發生椎間隙感染、椎間盤炎及神經、大血管損傷等并發癥。其中，術后癥狀、體征輕度改善的5例病人，1例是強直性脊柱炎，另4例是術后病人提前下地活動，不配合治療。

4 討論

APLD是一項非血管介入技術。因此對手術的適應癥選擇是比較嚴格的。腰椎間盤突出伴骨化在目前國內外文獻中均將其列為絕對禁忌癥。劉家麟將此型稱為“固著脫出型一，但從本組經驗看，結合臨床尤其是認真閱讀CT片，部分此類患者可被列為相對禁忌癥，而采用APLD治療，取得了較好效果。筆者認為原發病史在1年以上的腰椎問盤突出癥，再發病距入院時間1年以內，總病程呈間斷發作，CT診斷椎間盤突出伴骨化，CT骨窗顯示骨化物與椎體后緣分離，不伴有椎管其它附屬結構病變者，可做為切吸治療的適應癥。

我國在九十年代以后開始應用這項技術，優良率在80～97.5％之間，療效高低不一的原因，可能與下列因素有關：(1)術前診斷不明確，適應癥選擇不當；(2)從本組經驗看，并參閱相關文章，髓核取出量以2g左右較適合，這樣既可達到椎間盤減壓目的又不會因取髓核過多而引起并發癥；(3)術后1周內絕對臥床，嚴禁負重；(4)術后配合骨盆牽引、理療、按摩等輔助治療，可使術后存在的殘余癥狀盡早消除，使APLD術的療效明顯提高。

APLD術與開放手術及傳統保守療法可互相補充，而不能相互取代。我們認為此項治療方法是介于保守與手術之間的一種補充療法，其意義在于可以使相當一部分病人在經保守治療無效而只能接受開放手術的時候，采用這種治療而痊愈。國內外臨床應用結果表明，APLD術與傳統手術方式相比，具有創傷小、恢復快、不干擾椎管內結構，不影響脊柱穩定性、并發癥低的優點，療效較為滿意。