全麻腹部手術對呼吸的影響比較和護理對策

摘 要：近年來，全身麻醉隨著理論和技術的日益完善，已被廣泛用于各種腹部手術。但全麻是較諸其它麻醉影響病人的生理狀態最為顯著者，特別是對呼吸系統的影響更為明顯，這種對呼吸的影響，常常延續到術后，表現為不同程度的呼吸功能障礙。在臨床實踐中，發現全麻腹部手術后，不同部位的手術對呼吸所造成的影響程度不同。為此，共收集50例全麻腹部手術病人，分為上、下腹部二組，對術后相關的呼吸指標和臨床癥狀進行對照分析，并根據分析結果對全麻腹部術后的病人進行有效的呼吸系統監測和護理，使呼吸系統并發癥的發生率有所下降。下面就將分析結果報告如下。

關鍵詞：全麻；腹部手術；呼吸；影響因素；護理

中圖分類號：R614.2 文獻標識碼：A 文章編號：1673-2197(2008)04-081-02

1 資料與方法

1.1 一般資料

在2005~2008年間，分別選擇全身麻醉上腹部和下腹部手術患者各25例；均無嚴重的心肺疾病。上腹部組：男性11人，女性14人；年齡26~66歲，平均57歲；其中胃手術7例、膽道手術10例、脾臟手術4例、賁門手術2例、胰腺手術2例。下腹部組：男性13人，女性12人；年齡25~68歲，平均56歲；其中結腸手術12例、直腸手術13例。

1.2 方法

1.2.1 呼吸功能指標測定

二組患者分別在術前1d和術后6h，測定動脈血氣分析和氧飽和度，用microlab 3000 series儀測定肺功能指標，并觀察呼吸情況。二組患者術前各項指標都在正常范圍，術后6h分別收集動脈二氧化碳分壓(pco₂)、血氧飽和度(sao₂)、肺活量(vc)、用力肺活量(fvc)指標，其中vc、fvc因受年齡、性別、身高等因素的影響而變化，故用實測值占預計正常值的百分比(a/p)來表示。統計方法：所有數據均以均數±標準差表示。數據用ssps統計軟件包處理，統計結果顯著性標準定為p<0.05。

1.2.2 臨床癥狀評定

術后6h至術后24h分別觀察患者胸悶、氣急、咳嗽、嘔吐、呃逆等癥狀，采用癥狀自評量表五級評分制進行評分，由護士向患者說明評定的方法，理解后患者自己獨立打分，不帶任何誘導和暗示。采用秩和檢驗方法進行統計分析，數據用平均秩和表示。

1.3結果

全麻上、下腹部手術后6h各項呼吸指標二組在pco2、sao2上存在明顯差異。由于術后6h，受麻醉抑制、體力不支、切口疼痛等因素的影響，上、下腹部手術患者所表現的vc和fvc都比正常預計值有明顯的下降，其中，vc比較有明顯差異性。二組術后胸悶、氣促、嘔吐、呃逆癥狀程度量化比較有明顯差異。

2 討論

人們認為術后肺部并發癥與術后肺部限制性通氣功能障礙有關。全麻上腹部手術由于手術部位鄰近胸腔，創傷刺激、神經反射和炎癥反應對膈肌、胸腔、肺部所產生的影響比較大，會引起不同程度的限制性通氣功能障礙。主要有以下幾個影響因素。

(1)膈肌和胸廓的影響。膈肌運動是維持正常胸腔壓力和肺部膨脹所必需的。上腹部手術橫膈向頭方向移位，可使胸腔容量減少500ml，全身麻醉下的胸廓、肋骨架內徑的縮小，以及中心血容量的增高(約300ml)等都可使胸腔容量縮小，導致胸肺順應性降低。這種影響雖然會隨手術的完成、麻醉的消退而解除，但呼吸功能卻需要在術后比較長的時間才能恢復正常。另外術后腹腔的膈下積液、膈下感染，會引起膈肌痙攣。術后胃腸脹氣、胃潴留、胃擴張，致腹內壓增高，膈肌上升。上腹部比下腹部手術更易引起嘔吐、呃逆的發生，這些因素都會導致肺活量下降，引起限制性肺功能障礙。

(2)切口疼痛。上腹部手術切口位置高，接近胸部，隨著術后麻醉的消退，切口疼痛會越來越明顯，患者由此懼怕深呼吸和咳嗽，只能作淺而快的呼吸，且不能及時將氣管分泌物咳出，影響了有效呼吸。

(3)神經反射刺激。手術操作時，牽拉、損傷、壓迫上腹部相關神經，反射性刺激肋間神經、膈肌神經以及其它輔助呼吸肌的支配神經使胸廓、肋骨架內徑縮小。加之全麻手術抑制迷走神經興奮，從而抑制了呼吸中樞與肺臟之間正常的反射傳導。雖然在術中，可以通過麻醉師的輔助呼吸，保證維持正常的呼吸功能，但術后仍有可能表現為神經功能紊亂引起的肺功能減退。

(4)肺動脈壓增高。上腹部手術時，由于內臟血管收縮，引起中心血容量的增加，上腹部術后肺動脈壓有可能增高，增高者達70%之多；同時，肺靜脈壓亦有可能增高，引起肺血流的再分布使肺血液較多的分布于(通氣功能較差的)肺上葉部分，從而形成較明顯的分流，這可能是上腹部手術后肺功能紊亂的主要原因之一。

3 護理對策

(1)重視呼吸功能鍛煉。對于上腹部大手術患者，術前要有針對性的制定呼吸功能鍛煉計劃，以便術前、特別是術后能學會和應用，減少術后并發癥。呼吸功能鍛煉包括：①深呼吸運動。鼓勵患者在術前一周練習深而慢的吸氣，在吸氣末停滯1~2s后緩慢地呼氣，每日2~3次，每次10分鐘，每分鐘8~12次；②有效咳嗽訓練。教會患者先做深吸氣后關閉聲門，爾后胸腹肌驟然收縮，將氣沖出呼吸道；③束腹胸式呼吸訓練。使用腹帶綁住病人腹部，松緊適宜，以制造術后生理狀態，加強患者有效的胸式呼吸，以代償因術后切口疼痛引起的低效腹式呼吸。

(2)加強生命體征監測。術后6h內，因患者尚未完全清醒，要密切觀察患者的自主呼吸的恢復情況，包括呼吸頻率、節律、幅度、肺部羅音。一般全麻上腹部大手術后，48h內持續心電監護、血氧飽和度監測，定時測定動脈血氣，并觀察中心靜脈壓的變化，避免加重心肺負荷。

(3)及時給予氧療。由于麻醉和手術刺激反應，使患者總肺順應性下降，通氣功能下降，患者不同程度存在缺氧，因此全麻腹部手術后病人，常規必須給予吸氧24h，流量2~4L/min，具體視情況而定。上腹部手術，老年性肺功能不全者術后氧療時間適當延長，停止時采取間斷過渡法直至完全停止。

(4)采取早期半臥位。半臥位是腹部手術后最佳的醫療體位，特別對于上腹部手術患者，可防止膈下感染。早期半臥位不但有利于腹部引流，同時因膈肌下降增加肺活量，一般能使血氧飽和度提高1~2%。一般術后病人回病房，第一個血壓測定在正常范圍，即可抬高床頭30~45°，使病人處于半臥位或斜坡位。

(5)減少疼痛刺激反應。在大手術后疼痛可能導致功能殘氣量的明顯減少(僅為術前的25%~50%)，刺激呼吸次數代償性增加，但長時間的呼吸功能增加可能導致呼吸功能衰竭?？梢?，術后疼痛可延緩術后病人的呼吸功能的恢復，因此術后有效鎮痛非常重要，應客觀評估患者術后疼痛。防止患者因對鎮痛藥的副作用的誤解而強忍疼痛。對于上腹部大手術患者，盡可能使用pca泵鎮痛減輕術后疼痛。

4 結語

全身麻醉腹部手術，特別是上腹部手術，對呼吸功能產生的不良影響，應引起高度重視，我們應遵循預防為主、護患配合、綜合護理的原則，最大限度地減少術后呼吸道并發癥。

(責任編輯：萬賢賢)