論西部地區農村合作醫療現狀與需求

摘 要：農村社會醫療保障的實施和進一步深化，是經濟和社會發展的必然選擇。但是在實施過程中存在這樣的矛盾：一方面農民需要獲得醫療保障，另一方面卻面臨著有一定參與率，但參與率不高的尷尬。主要是對農村合作醫療制度中農民對農村合作醫療需求的分析，對農村合作醫療參與率不高的現狀和問題提出解決的建議和意見。關鍵詞：西部地區；農村合作醫療；需求 

中圖分類號：R192.62文獻標識碼：A文章編號：1672-3198（2008）02-0081-03

1 云南農民參加新型農村合作醫療的情況

2005年統計，全省總人口為4450.4萬人，鄉村人口3137.5萬人占總人數的71%，其中參加新型農村合作醫療的人數602.51萬人，僅占農村總人數的19.2%。作為一項“政策”，新型農村合作醫療的推行是自上而下的。這里，政府和衛生行政管理部門理所當然是運作主體，縣鄉兩級公立醫療機構也是積極主動的，農民則完全處于被動狀態，被宣傳、被動員、被要求……始終被動的農民似乎不知道自己應當是合作醫療的主人和受益者。盡管通過行政手段獲得較高甚至很高的“參與率”，但實際上農民的“參與度”并不高，即內心的認可程度、信任和信心不足，熱情不高。

2 農民對獲得社會醫療保障希望迫切

對云南硯山縣稼依鎮戈白村、店房村、小稼依村，阿猛鎮阿猛村及廣南縣阿科鄉阿科村（共計11個村小組96戶393人）進行以下問題的調查結果。

在對被調查的地點11個村小組96戶家庭393人關于“建立農村醫療保障體系需要程度”問題的回答中，有47.8%的被調查者認為一般需要，41.9%的被調查者認為特別需要，兩項合計達90%；只有10%的被調查者認為不需要。在對“建立農村醫療保障體系是否會對生活有何影響”的回答中，有17.9%的被調查者認為有一般影響，38.9%的被調查者認為能夠提高醫療保健水平，27%的被調查者認為能夠改善生活質量，三項合計達到84%；認為沒有影響的僅占10.9%，5.3%的認為不知道。因此，建立新型農村合作醫療保障體系是符合老百姓需要的。

一方面云南農民嚴峻的生存條件，低收入的客觀事實要求應該實行合作醫療，調查的結果顯示農民對合作醫療也是有很強的主觀愿望的。另一方面則又表現出參與度不高的現象，是什么導致了農民這一矛盾心態的產生？

3 云南省農村社會保障工作中存在的主要問題

（1）農民對新型農村合作醫療保險的了解不足。由于部分地區宣傳力度不夠，許多農民不知道農村合作醫療為何物，加上農民自身的封閉性和被動性，致使許多農民對農村合作醫療的利弊不了解，也就不熱心。同時有思想觀念上的局限性，在農民中廣泛存在僥幸心理，另外、在報銷機制上也存在不利于農民參與合作醫療的因素。

調查農民對新型農村合作醫療保險的了解情況，有58.8%的人聽說過，但對其政策具體的內容如補償辦法等卻不清楚，21.8%的人對這一政策，一點都不了解，甚至沒聽說過。不少農民對新型農村合作醫療制度依然心存顧慮，主要擔心繳了錢不受益，特別是害怕“進了醫院繳費就是無底洞”。

（2）部分農民家庭經濟基礎薄弱，資金籌集困難，無力支付醫療費用。目前許多村集體經濟已沒有了積累，農民收入大都來源單一，經濟承受能力較低，面對廣大的農村弱勢群體，僅靠中央、地方財政和農民個人集資，資金來源有限。云南省由于貧困面大，貧困程度深，農民收入低，可支配現金少，貧困地區農民籌資困難，尤其是貧困農民，雖然安排了貧困醫療救助資金，但遠遠不能解決貧困人群參加合作醫療的問題。由于貧困醫療救助制度不完善，貧困醫療救助資金有限，貧困醫療救助的能力有待提高。如會澤縣是國家級貧困貧困縣，據調查有3%左右的人看不起病。一位老鄉說：“不是那些人不愿意參加合作醫療，是他們連吃飯都沒得吃，哪里有錢看病。就是交了5元錢，生病了也看不起病，錢也是白交，干脆就不交。”所以國家在實施農村合作醫療政策的時候應該考慮為農村社會中低收入者的提供更優惠的醫療政策，讓農民感受到新型農村合作醫療帶來的好處。 

（3）政府農村醫療保障制度與農民取向的矛盾。針對農村合作醫療是保小病好，還是保大病好的實際問題。政府主張農村合作醫療主要保大病，而大多數農民認為：第一，大病是小病積累的結果，小病及時醫治，大病就會很少；第二，保小病，大家都會受益，參與積極性就會高；第三，保大病不可控，超出了農民的管理能力；第四，大病應該以政府救濟為主，家庭保障另想辦法救濟，不應該納入社區合作醫療的范疇。從政府這幾年的合作醫療試點經驗來看，一方面是人均30元錢用不完（大病最高只報3000－5000元，群眾還是看不起大病），另一方面是很多人小病不去看（小病有可能拖成大病）；導致的結果是一方面政府認為在為群眾做好事，另一方面群眾認為政府并沒有幫助農民解決實際困難。 

（4）農村新型合作醫療保險的自身體制的不足，制約了發展。筆者對文山州廣南縣阿科鄉新型農村合作醫療試點存在的問題調查資料如下：（調查戶數/人數：167戶/291人）

在問及當前農民看病就醫存在的最大問題時，有44%的人認為現在鄉鎮醫院醫藥費用太貴，家庭難以承擔，在農村調查時，農民還反映農村醫療保險定點的鄉鎮衛生院醫藥費用更貴（相對于私人的診所醫院）。而且根據農村合作醫療保險制度規定，只有在指定的定點醫院就醫所產生的費用才能得到補償。農民在許多時候并沒有得到實惠，反而增加了看病負擔，特別是農村常見的多發慢性病（如風濕和骨質增生等），不但不能治好醫藥費還很貴。另有45%的人認為鄉鎮醫院就醫程序復雜，醫療人員素質普遍不高，技術水平較差，醫療設備陳舊，農民不能從其獲得滿意醫療保障。農民大病小病不愿去鄉鎮一級醫院就醫。同時也有38%的人認為鄉鎮醫院路途太遠，不方便就醫，只有15%的人對當前鄉鎮醫療狀況還比較滿意。

國家對農村推出新型農村合作醫療保險制度，有73%的農民表示支持認同這一政策，減輕了農民遭遇重大疾病時的醫藥負擔。可以看出農民對于參保的積極性很高、期望也比較大。15.4%的人認為這項政策有利也有弊，自己也有其它的看法。在問及農民對新型農村合作醫療保險有何顧慮時；有44%的人擔心新型農村醫保政策不穩定，怕錢白投了，27%人對其獲得補償時，擔心資金無法兌現，辦理時程序復雜。也有20%的人對此無顧慮，相信政策帶來的巨大實惠性和穩定性。

農民從農村醫療保險管理機構獲得補償，這是關系到農民切身利益也是農民最為敏感的問題，同時也是新型農村合作醫療保障執行和落實的關鍵所在。有43%的人認為從管理機構獲得補償不方便，要獲得補償，比較難辦，程序也比較復雜，辦事效率不高，29%的人承認是自己對農村醫療保政策的不了解導致獲得賠償時不方便，只有24%的人認為辦理農村醫保補償，還比較方便，很滿意。

4 改進西部地區農民參與農村合作醫療的建議

新型農村合作醫療的實施受到農民的歡迎，也迫切希望能夠加入進去，并且在部分試點地區已取得了相當的成功，也確實為農民帶來了實惠減輕了看病負擔。但由于新型農村合作醫療是新生事物，涉及面廣，覆蓋人口多，地區差異大，新型農村合作醫療試點工作還存在著認識尚未完全到位，籌資成本較高，補償方案需進一步改進，制度措施不夠完善，管理能力亟待加強，農村現有衛生體制對于農民參與缺乏有效激勵，機制改革仍須加大力度等問題。針對這些問題提出以下幾點建議：

（1）對農村合作醫療政策進行大力進行宣傳引導。要有針對性地開展宣傳教育，采取多種形式向農民宣傳實行新型農村合作醫療制度的重要意義和具體做法，使其家喻戶曉，人人明白，從而引導農民不斷增強自我保障和互助共濟意識，并最終形成廣大農民的自覺行動。同時，宣傳各級政府對開展合作醫療的支持和承諾，宣傳合作醫療的相關規定，宣傳國家對農村衛生事業和提高農民健康水平的重視，通過宣傳讓廣大農民認識到參加合作醫療是農村社會保障的重要內容，是提高農民對醫療服務有效需求和互相共濟的重要舉措，以此改變農民的醫療消費觀念，消除農民參保的疑慮和困惑，充分調動廣大農民參保的積極性，使全社會支持農村合作醫療，農民人人參加合作醫療，人人享受合作醫療。

（2）強化行政監督和社會監督。針對農民對建立新型農村合作醫療制度的顧慮，建議應對定點衛生院利潤率進行合理限制，以薄利多銷為經營宗旨，建立行政監督機構，完善監督制度，及時發放農村合作醫療就診卡，使每個參加合作醫療的農民憑卡實行醫療保健，使農民既當受益者又做監督者，對合作醫療基金的使用情況定期實行公開，對農村合作醫療基金運作情況和定點衛生院的財務賬目定期進行審計。

（3）應制定較科學合理的醫療補助標準。科學合理的利潤率是鞏固提高合作醫療成果的基礎。利潤率太低或者太高，都會影響醫療機構和農民群眾的參與熱情和積極性。

要加強對廣大農村干部、群眾的教育和引導，制訂出合理的補償方案，通過各種媒體，加強對維護農村農民健康權益和開展新型農村合作醫療的宣傳教育，教育農民如何正確地分析評價農村合作醫療制度的利弊，根據不同健康狀況下農民的心理開展工作。二是要根據年度內的資金使用情況，對沒有享受合作醫療的農民群眾本著無病關心的原則，為這部分農民開展一次健康查體，并確定將這一措施落到實處。真正使有限的資金用于農民群眾的疾病醫療和保健，讓農民群眾得到真正的實惠。否則，就會挫傷農民的積極性。

（4）提高農村醫療機構服務水平和擴大受益面，在農村中逐步建立大病救助政策。要讓群眾既少花錢又能看病。要嚴格執行藥價標準，保護農民群眾合法利益。 “新型農村合作醫療”應當十分注重農民的參與，切實尊重農民的意愿，變“高”的參與率為“深”的參與度。包括從政策設計、具體實施、籌資與監督管理各個環節都應當體現參與性和公開性。在此基礎上，因地制宜地發展不同模式的農村合作醫療，不宜搞“一刀切”。重點應當及時由“保大病”調整為“預防保健為主”。一方面國家加大對農村衛生防疫、健康教育，尤其是農村醫療衛生知識普及的投資力度。另一方面合作醫療資金使用方向著重放在社區能夠治療、不需住院的常見病和多發病，杜絕“小病拖大”、“大病等死”。變“大病統籌”為在貧困山區農村實行普遍的“大病救助”。資金來源主要由政府負責，并可吸收民間捐贈。管理上須與“合作醫療”完全分開。“大病救助”不同于目前已經實行的“農村特困醫療救助”，覆蓋面應當更廣些。建議由政府扶貧開發部門或民政部門負責，另設專項基金。

（5）加強農村保障相關法制法規建設，應嚴格規范合作醫療基金的管理權責，維護農村合作醫療的信譽。要將全部合作醫療資金納入縣級財政專戶儲存，做到醫療基金統一管理，設專門基金專帳、專戶，縣合作醫療辦公室每月定期審核匯總基金運行情況，由財政部門根據審計結果，開具申請支付憑證，提交銀行，辦理資金結算業務，直接將資金轉入定點醫療機構銀行帳戶，對農民群眾應當享受報銷的要簡化手續，定期辦理，對整個基金的監管要責任到人，防止失控。真正使合作醫療實施過程公開化、透明化，要實行基金收支分離、管用分開、封閉運行。當前，縣鄉鎮財政普遍困難，但要確保補助經費及時足額到位，防止任何形式的擠占、挪用，確保所籌資金每一分錢都花在合作醫療上。同時，要放寬轉院條件，簡化審批手續，要制定嚴格的責任追究辦法，對違反基金管理規定的要嚴肅查處，不能姑息遷就，要將合作醫療的收支情況進行公示張榜公布，確保農民群眾知情權、參與權和監督權。

（6）加強合作醫療定點醫院建設和加速培養農村衛生人才，不斷提高醫療質量和服務水平。合作醫療定點機構的醫療質量和服務水平直接關系到農民參保的熱情。針對鄉鎮衛生院存在的機制不活、醫療水平低，設備陳舊的問題，合作醫療定點醫療應加大基礎設施和醫療設備的投入，改善就醫條件，方便群眾就醫，不斷提高醫務人員的醫療水平和服務質量，讓農民群眾放心就醫。要合理配置衛生資源，鼓勵支持醫學專業大學生到鄉鎮醫院工作，為鄉鎮醫療水平的提高注入活力。只有這樣，才能使農民的醫療保健得到較好保障。醫院要加強對醫務人員的職業道德教育，嚴格執行診療規范，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，并嚴格代購藥品管理，切實保證代購藥品的質量，只有這樣，農民的醫療保健才能得到保障，才能解除農民的后顧之憂。

總之，要加強和完善農村社會醫療保障的法制建設和體制建設，使農村社會醫療制度對農民有足夠的吸引力和參與熱情，通過提高農民的參與度成為解決當前農村合作醫療困境的有效手段。

參考文獻

［1］胡蘭英.建立新型農村合作醫療制度面臨的主要問題［J］．農村經濟，２００５，（１１）：７０-７２.［2］董忠播．我國新型農村合作醫療的籌資問題［J］.云南社會科學， 2004，(3)64-66.

［3］韓留富．新型農村合作醫療制度建設的根本性障礙［J］．農村經濟，２００５，（１２）：８４-８６.

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