醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的思考

摘 要：醫(yī)療事故案件在我國現(xiàn)行的司法實踐中以醫(yī)學(xué)院作出的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定作為主要的判案參考，但是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定本身的適當性就存在著相當多的疑問。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療事故；醫(yī)療鑒定；適當性

中圖分類號：D922.16文獻標識碼：A文章編號：1672-3198（2008）02-0259-02

1 醫(yī)療事故及其判案依據(jù)

所謂醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。醫(yī)療事故的構(gòu)成要件有：（1）患者要有在醫(yī)療機構(gòu)就診的事實；（2）患者在診治遭受了人身損害；（3）醫(yī)療機關(guān)的醫(yī)務(wù)人員在為患者實施救助的過程中存在過失；（4）醫(yī)務(wù)人員的過失與患者的人身損害之間存在因果關(guān)系。只有同時具備了上述四個條件，才會被判定了醫(yī)療事故，而前述四項構(gòu)成要件中，證明前兩項比較容易，但證明醫(yī)院的診治過失行為及過失與患者損害之間的因果關(guān)系則比較難。我國的司法實踐表明，醫(yī)療糾紛發(fā)生后被醫(yī)療鑒定機構(gòu)判定為醫(yī)療事故的案件并不多，而在被判定為醫(yī)療事故的案件中，事故的等級往往判定為三級醫(yī)療事故、四級醫(yī)療事故的多，而被判定為一級醫(yī)療事故、二級醫(yī)療事故的少。

當前，對于醫(yī)療糾紛的審理，按照我國《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定是作為審理案件的一個參考來存在的，也就是一項考察醫(yī)療事故成立與否與醫(yī)院過錯責(zé)任輕重程度的證據(jù)，單從這個意義上來說，醫(yī)療鑒定在醫(yī)療糾紛案件當中的作用就不容忽視。而司法實踐又一再地表明，在我們的醫(yī)療糾紛中，醫(yī)療鑒定往往最終會作為法官判決案件的依據(jù)。具體而言，醫(yī)療鑒定中關(guān)于是否構(gòu)成醫(yī)療事故的判斷、醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療事故當中應(yīng)承擔(dān)責(zé)任的程度界定，以及醫(yī)療事故的具體等級確定等這樣一些重要問題，最終會成為法官直接判案的依據(jù)。目前關(guān)于醫(yī)療事故中醫(yī)療過失行為責(zé)任程度的規(guī)定為：完全責(zé)任、主要責(zé)任、次要責(zé)任和輕微責(zé)任，是指醫(yī)療行為過失在構(gòu)成事故的損害后果中所起的不同的作用。《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》用四種程度，判定醫(yī)療過失行為的責(zé)任程度。責(zé)任程度分為：完全責(zé)任，指醫(yī)療事故損害后果完全由醫(yī)療過失行為造成；主要責(zé)任，指醫(yī)療事故損害后果主要由醫(yī)療過失行為造成，其他因素起次要作用；次要責(zé)任，指醫(yī)療事故損害后果主要由其他因素造成，醫(yī)療過失行為起次要作用；輕微責(zé)任，指醫(yī)療事故損害后果絕大部分由其他因素造成，醫(yī)療過失行為起輕微作用。但在司法實踐中，法院對責(zé)任程度的具體比例的掌握為：完全責(zé)任的賠償額度為100％；主要責(zé)任占其70％～80％；次要責(zé)任20％～40％，輕微責(zé)任不超過10％～15％。 

2 醫(yī)療鑒定作為判案主要依據(jù)的不適當性

醫(yī)療鑒定在司法實踐中的意義如此之重大，但是筆者卻認為，它的公正性、可參考性尚有一些讓人顧慮之處。

其一，醫(yī)療鑒定機構(gòu)的公正性問題。目前，醫(yī)療事故的鑒定被區(qū)分為行政鑒定和司法鑒定。行政鑒定，是指衛(wèi)生行政機關(guān)依據(jù)法律法規(guī)，組成專門的鑒定組織，按照法定程序，進行醫(yī)療事故的鑒定；司法鑒定，是指受理醫(yī)療糾紛的法院依據(jù)《民事訴訟法》第72條的規(guī)定，委托有關(guān)鑒定機構(gòu)對涉案的醫(yī)事專門性問題進行鑒定。根據(jù)《條例》規(guī)定，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定由各地醫(yī)學(xué)會負責(zé)。中華醫(yī)學(xué)會章程規(guī)定： “中華醫(yī)學(xué)會是全國醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)工作者自愿組成的依法登記成立的學(xué)術(shù)性、公益性、非營利性法人社團，是黨和政府聯(lián)系醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)工作者的橋梁和紐帶，是發(fā)展我國醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)事業(yè)的重要社會力量。”從這個角度看，醫(yī)學(xué)會是一個中立的學(xué)術(shù)性團體，具有中介組織的法律屬性，對比以前隸屬于衛(wèi)生行政部門的醫(yī)療事故鑒定委員會這一鑒定主體，行政干預(yù)的可能性要小了很多，應(yīng)該說這本身已經(jīng)是一個很大的進步了。但是，醫(yī)學(xué)會本身的組成依然是由本地區(qū)醫(yī)學(xué)界的專家、醫(yī)師、學(xué)者組成，他們本身就與醫(yī)療機構(gòu)有著不可避免的聯(lián)系。從法律的公正角度講，有著一定利益關(guān)系的人是應(yīng)該回避的，那么醫(yī)學(xué)會本身的這個身份就應(yīng)該排除在醫(yī)療糾紛案件處理之外。

在普通法系國家，并不存在什么專門的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定機構(gòu)，而是由當事人自行聘請的“專家證人”為其提供專家意見。這種“專家證人”受當事人的委托，為各自的當事人服務(wù)。他們所出具的鑒定結(jié)論，必須經(jīng)過庭審質(zhì)證，才能作為定案依據(jù)，具有證據(jù)的效力。在某些大陸法系的國家，雙方當事人在醫(yī)療糾紛的訴訟過程中可以各自委托鑒定人進行鑒定。如果庭審時，雙方當事人提供的鑒定結(jié)論相互矛盾時，法院可以委托鑒定機構(gòu)進行鑒定。因此，在這些國家，醫(yī)療糾紛訴訟中的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定問題，并不像我國這樣突出。

其二，再次鑒定的條件規(guī)定欠妥。我國醫(yī)療事故技術(shù)鑒定實行的是“兩鑒終鑒制度”。即當事人對首次鑒定不服的，可以申請再次鑒定，再次鑒定的鑒定機構(gòu)為原鑒定機構(gòu)的上級組織，而中華醫(yī)學(xué)會對醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作有著特殊的權(quán)利。

一方面，再次鑒定的期限規(guī)定過短，不利于保護患者的權(quán)利。《條例》第22條又規(guī)定：“當事人對首次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論不服的，可以自收到首次鑒定結(jié)論之日起15日內(nèi)向醫(yī)療機構(gòu)所在地衛(wèi)生行政部門提出再次鑒定的申請。”在醫(yī)療事故中，由于案件的專業(yè)性比較強，醫(yī)療診斷的時間也有一定長的期限，案情相對一般來說要復(fù)雜一些，當事人對醫(yī)學(xué)會的鑒定結(jié)論的理解本身就需要一定的時間。同時，在醫(yī)療事故發(fā)生之后，患者無論是身體上還是心理上都受到了一定的傷害，患者的家人也會在經(jīng)濟上、精神上有很大的壓力，他們未必有精力在短短的15天內(nèi)對醫(yī)學(xué)會作出的鑒定結(jié)論再去質(zhì)疑。另外，這一時限規(guī)定遠遠短于法定的民事訴訟普通程序、簡易程序的審限。在大部分的案件審理中，法庭質(zhì)證、法庭辯論、提出再次鑒定的申請以及法庭準許等一系列訴訟活動不能也不可能在當事人首次醫(yī)療事故鑒定書后的15日內(nèi)完成。從這點上講，申請再次鑒定的期限過短，不利于保護當事人的利益。

另一方面，行政審查再次鑒定申請具有不合理性。《條例》第22條明文規(guī)定：當事人對首次鑒定結(jié)論不服的，須向醫(yī)療機構(gòu)所在地的衛(wèi)生行政部門提出再次鑒定的申請；只有在獲得衛(wèi)生行政部門批準的前提下，才能向醫(yī)學(xué)會申請鑒定。這就不能排除行政部門阻礙鑒定進程的可能性，也就是說行政部門可能利用這一“合法”權(quán)力干涉原本只是一起民事糾紛的訴訟案件，而產(chǎn)生“行政干涉民事” 的嫌疑。當事人對首次鑒定結(jié)論不服，當然享有請求救助的權(quán)利，而且申請再次鑒定完全是一個民事行為，根本就沒有行政審查的必要。醫(yī)療糾紛一方當事人——醫(yī)療機構(gòu)與再次鑒定申請的受理人——醫(yī)療機構(gòu)所在地衛(wèi)生行政部門有著隸屬關(guān)系，如果行政部門有意保護醫(yī)療機構(gòu)，而拖延患者一方的再次申請鑒定的受理，或根本不予受理，或受理后不轉(zhuǎn)交醫(yī)學(xué)會進行鑒定，就必然導(dǎo)致患者一方的權(quán)益遭到貌似合法的行政行為的侵害。當事人申請鑒定，即訴訟法中的取證行為，只要不違法，任何一方當事人都有權(quán)自由決定是否取證、怎樣取證，當事人的取證權(quán)不應(yīng)當受到無端的干預(yù)與限制。對再次鑒定的申請進行行政審查這一前置程序，實質(zhì)上是對當事人的權(quán)利行使設(shè)置了程序上的障礙。在醫(yī)療糾紛案件呈上升趨勢的情況下，這一程序的設(shè)置，也增加了行政管理的負擔(dān)。

其三，無人承擔(dān)鑒定過錯責(zé)任。一般的司法鑒定作為一種證人證言，鑒定人需要在鑒定結(jié)論上簽名，并且有出庭接受質(zhì)詢的義務(wù)。但是醫(yī)療事故的鑒定結(jié)論上沒有要求鑒定人簽名，也不存在鑒定結(jié)論接受質(zhì)證的程序，那么，一旦醫(yī)療事故技術(shù)鑒定出現(xiàn)錯誤，將會發(fā)生無人負責(zé)的局面。同時，也正是因為勿需負責(zé)這一法律漏洞，讓有些不當?shù)蔫b定行為有了可乘之機。這顯然十分不利于對醫(yī)療事故雙方當事人權(quán)利的保護，也不利于我國醫(yī)療糾紛的公正審判。

3 對醫(yī)療事故鑒定制度的幾點建議

其一，實行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的市場化，引進相互競爭的專業(yè)化隊伍，作為醫(yī)學(xué)會這一法院指定鑒定機構(gòu)的替補。一般當事人提出醫(yī)療事故鑒定申請，可以根據(jù)各自的需要，在市場上尋求相應(yīng)的醫(yī)療鑒定機構(gòu)作出鑒定結(jié)論，這一鑒定結(jié)論作為重要證據(jù)由雙方當事人向法院提交。醫(yī)學(xué)會只在雙方當事人對對方提交的鑒定結(jié)論有異議時才會作出醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論。

其二，對醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的再鑒定條件進行適當?shù)恼{(diào)整。考慮到具體現(xiàn)實的需要及民事訴訟程序的規(guī)定，延長再鑒定的時限至接到初次鑒定結(jié)論之日起30日，這樣的時限充分考慮了醫(yī)療糾紛案件的復(fù)雜性與專業(yè)性，有利于雙方當事人調(diào)整情緒，理解初次鑒定結(jié)論，作出是否要申請再鑒定的決定。同時，這也與我國涉外民事訴訟的上訴期限相一致，體現(xiàn)了對于案情復(fù)雜的案件在期限上予以特殊考慮的初衷。鑒于患者在醫(yī)療糾紛中的相對弱勢地位，建議在醫(yī)療事故發(fā)生之后，患者去尋求專業(yè)律師的幫助，這樣有利于在訴時效之內(nèi)有效地保護自己的權(quán)利。另一方面，對于衛(wèi)生機關(guān)行政部門的干預(yù)，本文認為沒有必要，因為醫(yī)療糾紛訴諸法院，就已經(jīng)由行政處理轉(zhuǎn)向了司法救濟，這樣的情況下，行政部門的干預(yù)將不利于司法公正。

其三，將醫(yī)療鑒定轉(zhuǎn)化為司法鑒定，以證人證言的規(guī)范來要求醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。一方面，要求鑒定人在鑒定結(jié)論上落款，實行嚴格的過錯責(zé)任原則，對于鑒定錯誤的鑒定人要嚴格地去追究其相應(yīng)的責(zé)任；另一方面，規(guī)定鑒定人有出庭接受質(zhì)詢的義務(wù)，以此來保障鑒定結(jié)論的可信性與公正性。另外，司法鑒定的專家隊伍與醫(yī)療系統(tǒng)脫離了必然的聯(lián)系，這本身也十分有利于鑒定結(jié)論的公正性。

參考文獻

［1］王朝暉.醫(yī)療事故技術(shù)鑒定制度探究［J］.錦州醫(yī)學(xué)院學(xué)報（社會科學(xué)版）.2005，（2）.

［2］唐德華.醫(yī)療事故處理條例的理解與適用［M］.北京：中國社會科學(xué)出版社，2002.