胰腺癌——癌中之王

讓我們回顧一下張先生的病史，看看胰腺癌的臨床表現(xiàn)。胰腺癌早期診斷比較困難，以消化道癥狀為主，反復(fù)上腹不適、食欲不振，很容易被誤診為“胃病”而疏忽大意，當(dāng)出現(xiàn)典型癥狀時(shí)，癌腫往往已發(fā)展到中晚期。

人們喜愛(ài)的著名男高音歌唱家帕瓦羅蒂患胰腺癌去世了，一時(shí)間很多人對(duì)胰腺癌感到恐懼。其實(shí)，胰腺癌是發(fā)生在內(nèi)臟的一種常見(jiàn)惡性腫瘤，但病死率很高。胰腺癌的發(fā)病率約為每年0.9/10000~1/10000，發(fā)病年齡多大于40歲，男性多于女性。

胰腺癌的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)均有增加趨勢(shì)，上海近20年來(lái)發(fā)病率增加了4倍左右，成為我國(guó)胰腺癌發(fā)病率最高的地區(qū)。

手術(shù)切除是胰腺癌最主要的治療手段，但由于胰腺位于腹腔深部，早期癥狀不明顯，不易及時(shí)發(fā)現(xiàn)。因此，臨床上明確診斷為胰腺癌的病人大部分是中晚期。胰腺癌手術(shù)切除率僅為10％~20％。手術(shù)切除后約20％可長(zhǎng)期生存，不能切除的病人平均生存期為6~10個(gè)月，有癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移的病人生存期只有3~6個(gè)月。胰腺癌曾被國(guó)際外科界列為“21世紀(jì)的頑固堡壘”，由此，胰腺癌也有了“癌中之王”之稱(chēng)。

胰腺位于上腹部，是兼有外分泌和內(nèi)分泌功能的器官，在消化和內(nèi)分泌系統(tǒng)中發(fā)揮重要作用。發(fā)生在胰腺的腫瘤也分兩部分，通常所說(shuō)的胰腺癌是指胰腺外分泌部癌，90％來(lái)源于胰腺導(dǎo)管上皮。按照發(fā)生部位將胰腺癌分為胰頭癌、胰體癌和胰尾癌，胰頭癌最多見(jiàn)，占60％~70％。胰頭癌與胰體、胰尾癌的轉(zhuǎn)移途徑不完全一致，在臨床表現(xiàn)上也有區(qū)別。

病例

張先生是某公司的經(jīng)理，42歲，工作繁忙，生活飲食不規(guī)律，有煙酒史。慢性胃炎5年，吃飯不規(guī)律，時(shí)常有胃痛。近兩個(gè)月出現(xiàn)上腹不適癥狀，與吃飯無(wú)關(guān)，伴腹脹和背部放射痛，服用胃藥無(wú)好轉(zhuǎn)。做胃鏡檢查診斷“淺表型胃炎”。近兩周來(lái)疼痛加重影響睡眠。兩個(gè)月以來(lái)體重下降約7~8公斤。醫(yī)生為張先生做體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)他上腹部有深壓痛，劍突下方明顯，平躺時(shí)疼痛加重。此外，還發(fā)現(xiàn)病人皮膚及鞏膜有些發(fā)黃。醫(yī)生為張先生安排了腹部B型超聲（US）檢查和抽血化驗(yàn)。超聲發(fā)現(xiàn)胰頭有一直徑5厘米的低回聲占位，邊緣不規(guī)則有偽足樣改變，考慮惡性可能性大。血液檢查結(jié)果：血清總膽紅素和直接膽紅素均增高，腫瘤標(biāo)記物癌胚抗原CEA和消化道相關(guān)抗原CA199都明顯高于正常水平。醫(yī)生初步判斷為胰腺癌，建議穿刺活檢。病人在超聲內(nèi)鏡（EUS）引導(dǎo)下作胰頭腫物穿刺活檢，病理報(bào)告為“導(dǎo)管腺癌”。

診斷明確：胰頭癌。

典型的胰腺癌的臨床表現(xiàn)

腹痛60％~70％的胰腺癌病人有腹痛。上腹部不適及隱痛是胰腺癌最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀。腹痛部位定位不清，范圍較廣。約有20％的病人腹痛能放射到背部、左肩部，疼痛在仰臥時(shí)加劇，疼痛主要是由于癌腫侵及腹腔神經(jīng)叢后，導(dǎo)致頑固的背部疼痛。肝轉(zhuǎn)移的病人可有右上腹的脹痛。

黃疸胰腺癌病人的重要癥狀，阻塞性黃疸是胰頭癌的最突出表現(xiàn)，發(fā)生率在90％以上。胰體、胰尾可以不出現(xiàn)黃疸。黃疸呈進(jìn)行性加深。大便可呈陶土色，小便呈深茶色。皮膚和鞏膜黃染，皮膚伴瘙癢。少數(shù)病人可并發(fā)膽道感染。

消瘦90％的病人有消瘦，發(fā)展迅速。體重減輕與食欲差、胰液膽汁缺乏、消化吸收功能差、進(jìn)食后不適加重造成食量減少以及癌細(xì)胞直接作用等相關(guān)。

消化道癥狀包括食欲不振、消化不良、惡心、嘔吐、腹瀉或便秘，癌腫瘤如侵入胃腸道會(huì)導(dǎo)致嘔吐血液和解黑大便。

神經(jīng)癥狀有50％~70％病人出現(xiàn)焦慮和抑郁現(xiàn)象，部分患者有失眠、性格改變等表現(xiàn)。

腹部腫塊和腹水發(fā)生在胰體尾的部分胰腺癌有時(shí)會(huì)以腹部腫塊為首發(fā)癥狀就醫(yī)。腹水通常出現(xiàn)在晚期病人。

如果能在病人出現(xiàn)早期癥狀或上述的某些癥狀時(shí)及時(shí)到醫(yī)院檢查，就有機(jī)會(huì)發(fā)現(xiàn)早期的可以手術(shù)切除的胰腺癌。

胰腺癌是如何發(fā)生的？

胰腺癌的病因及發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，大量研究表明可能與以下因素有關(guān)：

吸煙、飲酒大量研究表明胰腺癌與吸煙、飲酒之間有密切關(guān)系。

慢性胰腺炎流行病學(xué)和分子流行病學(xué)的研究提示慢性胰腺炎可以發(fā)展為胰腺癌。

幽門(mén)螺旋桿菌（Hp）感染研究表明胰腺癌病人血清Hp陽(yáng)性率與對(duì)照組相比有顯著差異，提示Hp感染與胰腺癌有相關(guān)性。

糖尿病實(shí)驗(yàn)研究表明，胰島素在體外或體內(nèi)能促使胰腺癌細(xì)胞的生長(zhǎng)。

飲食習(xí)慣長(zhǎng)期高脂肪、高動(dòng)物性蛋白飲食者胰腺癌發(fā)病率增高；有人研究，大量飲用咖啡與胰腺癌發(fā)生可能有關(guān)。

生活方式生活壓力大與胰腺癌年輕化有關(guān)。此外，體育鍛煉少、肥胖等與胰腺癌發(fā)生有關(guān)。

小貼士

有上述高危因素的人群應(yīng)做定期檢查。對(duì)于出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)者應(yīng)馬上去醫(yī)院就診：原因不明的頑固性上腹痛、腰背痛；不能解釋的厭食和消瘦；脂肪瀉；皮膚鞏膜黃染；突發(fā)糖尿病；腹脹及腹部腫塊。

如何徹底治愈胰腺癌？

根治性手術(shù)切除是治愈胰腺癌的唯一手段。下一步醫(yī)生為張先生要做的是排除手術(shù)禁忌癥，爭(zhēng)取盡快行根治性手術(shù)。

腹腔血管選擇性造影可用于外科手術(shù)前，以進(jìn)一步明確病變浸潤(rùn)程度、范圍，對(duì)選擇手術(shù)方式很有幫助。術(shù)前腹腔鏡檢查可以排除腹腔轉(zhuǎn)移和肝臟表面的小轉(zhuǎn)移，避免不必要的手術(shù)。

如果不能手術(shù)，則以提高病人生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期為治療原則。可以行內(nèi)鏡逆行膽胰管造影和在膽道內(nèi)安放支架緩解病人的膽道梗阻，然后，進(jìn)行放化綜合治療。這種治療是姑息性的，療效評(píng)價(jià)應(yīng)從癥狀環(huán)節(jié)、改善生存質(zhì)量、局部控制率和生存情況等方面綜合分析。

也有人提出臨床受益的概念來(lái)評(píng)價(jià)療效，包括疼痛、體重變化和行為狀態(tài)三方面治療后的改善情況。放射治療可緩解部分患者的疼痛。放射治療的效果與照射劑量密切相關(guān)，放療與化療聯(lián)用增加治療效果。

張先生順利地進(jìn)行了手術(shù)，并接受了術(shù)后放化療，治療前的不適癥狀都消失了。

家中如何護(hù)理？

患者在家中的護(hù)理主要是心理和飲食護(hù)理兩方面：

心理護(hù)理評(píng)估病人焦慮程度，加強(qiáng)與病人的溝通，及時(shí)解除病人出現(xiàn)的不適癥狀。進(jìn)行心理輔導(dǎo)，掌握減輕病人焦慮的方法。

飲食護(hù)理 膳食要合理，以糖類(lèi)為主，提供足夠營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)給予要素飲食。對(duì)于有吸收障礙的病人，要靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，改善水、電解質(zhì)、酸堿失衡等。也可通過(guò)小腸造瘺術(shù)來(lái)解決營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題。

如何預(yù)防胰腺癌？

戒煙，戒酒。避免長(zhǎng)期接觸汽油類(lèi)物質(zhì)。

注意飲食衛(wèi)生，多吃新鮮蔬菜，增加富含維生素D的食物，注意清淡飲食，控制高脂肪的攝入，限量飲用咖啡，少吃油炸食物。

積極治療慢性胰腺炎、慢性胃炎、糖尿病及慢性膽囊疾患，有腫塊或假性囊腫的早日切除。

改變生活方式，注意體育鍛煉，合理安排工作和休息時(shí)間，及時(shí)排除工作和生活壓力。