大話醫學——高血壓病（二）

對高血壓病進行治療雖然并不能永保平安，但卻可以做到以下的承諾：減少病人35%~40%的腦中風機會，減少20%~25%的心肌梗死機會，減少50%以上的心衰機會。

高血壓病的診斷

廣州話有句俗語叫“野（食物）可以亂吃，話不可以亂講”。有些話不能亂講，因為后果很嚴重。“高血壓病”的診斷也不能亂說，因為對于病人來說將會有一輩子的影響——自此往后，終其一生，都要按照高血壓病的治療方式進行生活乃至服藥。

正因為影響如此深遠，所以要確定一個人的血壓是否真的處于非正常范圍也頗有講究。按要求是：每天測量、連續2~3日、靜息狀態下測得血壓偏高，才可以確定“你血壓有問題了”。此要求中最重要的是“靜息狀態”四字，比如你在測血壓前剛剛從樓梯跑上來滿頭大汗，或者之前和別人大吵一架而怒火未熄，又或者才喝完一杯咖啡、享受過一根小煙，以上種種都不能稱為靜息狀態，測出來的血壓毫無意義。

什么叫做靜息狀態呢？聽于丹教授說《莊子》時講到“虛無恬淡，乃合天德”，意思是一個人自己的行為做到虛無恬淡了，讓心靜下來，不慌亂，這就合乎天德，天德應該就是指天的規矩。在測量血壓上，就是應做到虛無恬淡、心平氣和。這樣測出來的血壓才是準確的。

世上有這樣一群人，他們出了醫院天不怕地不怕，偏偏一見醫生就像初次約會情人般精神緊張，結果一測血壓就偏高，等一出了醫院，眼不見心不煩，血壓又會自動恢復正常，這一類人群的情況有個專業名詞叫“白大衣高血壓”。

臨床實習時，帶教老師給這類情況的患者起了個貼切的俗名“人來瘋”，取其血壓一見醫生就瘋長之義。當時只覺得好笑，后來慢慢體會到：其實這類人來醫院緊張也情有可原。一來醫院不是賓館酒店，進來多沒好事；二來受身邊環境或其他病人的影響。這病人進來醫院本身心就不安，一見醫生立刻驟然緊張，血壓自然瘋長。

理解歸理解，但“白大衣高血壓”確實給臨床醫生帶來了麻煩。雖然有一種24小時動態血壓的檢查可以對此進行鑒別，這個檢查卻要兩三百大元，所以往往有不少人斷然拒絕，這就造成臨床確定血壓增高基本上還得靠手來測量血壓。

說到這里相信肯定有人會恍然大悟后憤憤不平——天，那豈不是有不少人被誤戴了“高血壓病”的帽子？我得說這種情況確實存在，但并沒有問題。

這可不矛盾，即使你是白大衣高血壓，按照高血壓病的治療措施去進行也同樣很有意義——多項研究發現，白大衣高血壓對于人體的危害雖然比不上真正的高血壓病，但也就是五十步笑百步，性質其實差不多。

白大衣高血壓就像聰明絕頂型的高分才子，只是少數。大部分在醫院里測出血壓增高者，其實早已有這個水平，只是如剛學會九陽神功的張無忌般，身懷絕技而不能自知——我收治過的許多心腦血管疾病的患者，詢問其既往病史，那真是一清二白，但一測血壓卻都是高高在上。由于高血壓病要引發心腦損害，起碼得像水滴石穿般花上多載之功，所以推算回去，最少在十年前，這人就已經血壓超越常人，能走到入院這一步，實在是厚積薄發所致。

陳亦迅有首名曲，其中有一段詞是這樣的：十年之后，我不認識你，你不屬于我。有一次突然有這樣的感觸：十年前如果一個人患了高血壓卻沒有接受治療，十年之后，這人或者可能因為腦血管意外變得口歪眼斜半身癱瘓，音容笑貌俱變，他的朋友自當發出“我不認識你”的哀嘆；如果這人更不幸點，因心臟疾病撒手而去，則對他的親屬摯友來說，“你不屬于我”的預言也就果然應驗。

死者長已矣，生者尚悲歌——自從那天我從《十年》體會出如此的意境，就再沒有點過此曲。

正因為長期的高血壓病會對心、腦、腎等重要器官產生不良影響，所以在發現某人血壓異常時，一個合格的臨床醫生決不會只想著“降壓，降壓”！而是還會考慮到病人身體的其他各器官可能已經受到了損害。基于這個原因，醫生會給患者安排一系列的各項檢查，比如尿常規、腎功能，看看腎臟有沒有不幸中招；心電圖、胸部X片、超聲心動圖，以了解心臟的處境；查動脈彩超，評估一下血管到底硬到了什么程度；進行經顱超聲多普勒檢查（TCD），看看腦供血；甚至視情況安排頭顱X射線掃描（CT）、核磁共振（MRI）檢查，以求查證大腦神經系統是否已經遭遇不測，如此等等，不一而足。

當然這些檢查都是要付錢的。在不長的從醫生涯中，我發現許多患者對于花錢做檢查是頗有抵觸的。比如花一百塊吧，如果是用于買藥吃或者靜脈注射，很多人都可接受，不假思索。但如果要用來搞個檢查化驗，則一般都會三思而后行，甚至心生戒備，開始揣測醫生的險惡用心。究竟原因我想大概是這樣一個心理：藥吃也好打靜脈也好，那是實實在在進入了自己身體，多貴也是值得，像中華靈芝寶幾萬元一個療程，冬蟲夏草市價二十萬一斤，即使吃下去用處不大，也一樣有大把人愿意往里面砸錢；而做檢查呢，花了錢只換來張輕飄飄上面寫了幾行字的紙，沒意思，實在沒意思！

其實我相信廣大人民并不是真的覺得沒意思，如果不收錢或者金額極少，則任何檢查都會極受擁護。比如拿血壓計手工測血壓是免費的，大家就都能接受——每次我們搞義診活動，負責測血壓的護士小姐經常會比白發蒼蒼的專家教授還受歡迎。又比如我每天查房，倘若拿出聽診器想給患者做個胸部體格檢查，亦絕不會有哪位家屬跳將出來橫刀立馬。相反，如果你去看中醫，醫生沒有給你把脈看舌頭，看感冒醫生沒有給你聽肺部測體溫，你想來一定會心生不忿。

所以根源還在于一個字——錢。不過現實就是這樣，機器做的檢查都要收不少的錢，人工做的檢查才可能免費或者只需付一點兒小費。兩相比較，機器檢查的價格絕對遠遠超過人力所為。比如按照廣東省最新的醫療收費條例：主任、教授的診金是9元，也就是說如果你要一位有二十年以上臨床經驗的專家給你聽聽心肺，做做神經系統檢查，只需要支付9元即可，機器做檢查有低于9元的嗎？我想了半天才發現尿常規原來屬于此列——在我們醫院標價不過3.5元即可，但這似乎算是天下無雙，因為一時之間我實在未能發現其他項目亦能如此低價。

沒有調查就沒有發言權。對于醫生來說，人工體檢只能停留于人體表面，要深入基層，不抽個血拍個X片驗了尿什么的，只憑一雙肉眼又如何辦到？

醫生如果掌握了高血壓病人的各項檢查結果，制訂的長期治療方案才會盡量完善美滿。比如通過檢查發現患者已經有心衰表現，在降壓藥上就會選擇既能降壓，又可減輕心臟壓力的利尿劑、β受體阻滯劑。如發現患者合并有高脂血癥、糖尿病，就會進行相應治療，以免這些疾病加快加劇高血壓病的發展與危害。總而言之，通過相關檢查深入身體基層，對于高血壓的成功治療與否具有相當的指導意義。醫生在收集了各項來自基層的檢查結果后，亦會做個總結，從而對高血壓病人給出一個最終診斷。

從小到大每個人都寫過各種總結報告，所以也都明白這類文書其實大有規律可循：不同人都得按一個格式進行作文，只是各自的內容有所不同而已。醫生給高血壓病人作總結性診斷也有格式要求，共包括三個部分：高血壓病的病名；血壓的分級；病人的危險性分組。所以某位患者可能會得到這樣的正式診斷：高血壓病III級（很高危組）。

血壓又是如何分級的呢？其共分三個層次：正常人的血壓上限是高壓140，低壓90毫米汞柱。有些人可能是高壓超過正常，有些人可能只是低壓異常，高低皆超標者亦非少見。所以在分級上標準必須將高壓和低壓區分對待：如果以高壓來算，是以20毫米汞柱為一個臺階。比如140~160為I級，160~180為II級，但180以上就不再分了，統稱為III級；若以低壓來算，是以10毫米汞柱為一個臺階，比如90~100是I級，100~110為II級，110以上也不再繼續細分。

危險性分組則有四個等級，分別是低危組、中危組、高危組和很高危組，如何分級，要靠醫生根據病人的檢查結果、既往的病史等資料進行判斷。如何判斷比較復雜，這里就不細說，其原理就是：病人的血壓分級越高，合并的相關疾病越多，可能引起重大心腦疾病的危險因素越多，其危險性分組就越高。如某人血壓達到180，體重超標嚴重，每天兩包煙，還患糖尿病，那這位老兄就肯定屬于“很高危組”的類別了。

其實危險性分組這個格式要求只是近些年才加上去的，以前診斷高血壓病只要下個血壓分級即可，但后來大家覺得這樣不夠完善，于是決定加上對患者前途進行預測的這一項目。近幾年又作了一點小改動——我記得自己上大學時，危險性分組中第四個等級“很高危組”并不是這樣叫的，當時說的是“極高危組”，后來記不清何時就將“極”改成了“很”，雖然只是一字之差，但我想里面應該大有玄機。估計是大家覺得“極高危”聽起來太過嚇人，病人血壓本來已經高了，再聽到醫生說自己屬于“極危險”系列，話音剛落血壓就更上層樓，雪上加霜。

高血壓病的治療

“從來就沒有救世主……全靠我們自己”，這句《國際歌》的歌詞用在此處倒也有一部分相符：要對付高血壓病，醫生的處方用藥固然重要，但作為病人自己也得出工出力。這很好理解：就算是最簡單的感冒吧，醫生給你開了藥，你吃完如果不乖乖上床睡覺而是仍然晚上出去瀟灑快活，那感冒病毒也會在你身上多逗留幾天——何必走呢，跟著你，有肉吃，有煙有酒有宵夜，任誰都會留連忘返樂不思蜀。

高血壓的治療可以按服藥與否分為非藥物療法和藥物療法兩大類，不過我個人更喜歡將這兩類視作醫生與病人的分工：非藥物療法是病人來干的，藥物療法則由醫生負責承擔，如果最后治療成功，軍功章上有醫生的一半，也會有病人的一半。

非藥物療法

我們之前詳細闡述了高血壓病的七種發病機制，再總結一下：1.遺傳；2.鈉過多；3.精神、神經作用；4.腎素-血管緊張素-醛固酮（RAA）系統；5.胰島素抵抗；6.肥胖；7.其他原因，如吸煙飲酒喝咖啡等。

這七種機制中，遺傳這茬就不用考慮了，目前美國科學家還只是在動物身上試驗著，已有無數只小白鼠因此光榮捐軀，真要用到活人身上估計還得賠上幾十萬只老鼠兔子什么的才能一將功成萬骨枯。

第一個發病機制沒法下手，第4點RAA系統和第5點胰島素抵抗都是專業的名詞，一看就知道屬于醫生的干活，所以剩下的四點才歸病人包干到戶。

具體說來，實際要做的是以下幾點：

1.吃少點鹽（對應鈉過多機制）；

2.多運動并且減肥（對應肥胖機制）；

3.不吸煙，少喝酒（對應其他原因的發病機制）；

4.避免壓力大節奏快的工作方式，心情盡量保持愉快、輕松（對應精神、神經機制）；

5.健康飲食，多吃水果、蔬菜、魚類，少吃含高脂肪的垃圾食品。這一點并不對應任何一種發病機制，但也非常有意義，因為高血壓其實最怕的是造成動脈硬化——不過這事單靠高血壓還搞不定，動脈硬起來除了要血壓高，高血脂也得幫上一把才能大功告成。所以限制脂肪的攝入，就等于把動脈硬化的二將砍掉一個編制，大有裨益。

用八個字對這五點進行個概括就是：清淡飲食，恬淡虛無——再換句話說，和尚尼姑怎么生活、飲食，跟著學就絕對沒錯了。

不過說起來容易，真要做起來可是好難好難。當然也不是沒有人能夠做到，比如退休的老頭老太太們就基本上執行的還算滿意。但對于三四十歲左右的人士，“清淡飲食，恬淡虛無”這八個字可就遙不可及了——競爭壓力那么大，心情怎么可能放松？不吸煙不喝酒，那生活還有什么樂趣？即使是60歲以上的年齡段，也經常有拒不配合者。我碰到過不少老人家，住院期間仍然天天噴云吐霧，家里人想勸阻一下，老頭子眼睛一瞪拍案而起：老子都抽了幾十年了，不讓抽煙那老子干脆死了算了！

家屬灰溜溜敗下陣來，于是來找我搬救兵，希望醫生出面說說或許有點效力。我只好嘆口氣：女人最常用的三板斧是一哭二鬧三上吊，這老爺子一上來就使出最后一招殺手锏，任誰都得望風披靡。

我嘆氣的另一個原因是：底氣不足啊，這五點小弟自己也基本上沒法做到，每天工作十個小時左右，起碼上班時心情很難脫離緊張；上班這么累，休息時間總得好好款待自己一下吧，去吃頓肥甘厚膩的美味大餐當然合情合理；吃完飯再去KTV放松放松也是人之常情吧，一進KTV，喝點小酒，抽根小煙自然就順理成章；還有，我很少運動，平均兩個星期才會去踢兩個小時的足球。另外，我不愛吃水果，討厭吃大部分的蔬菜，對麥當勞肯德基這類的垃圾食品倒是情有獨鐘。總而言之，對比一下上面說的五點，我除了亭亭玉立毫無減肥的必要外，其余四點都是完全違背——雖然我不是高血壓病人，但讀過醫的都知道如果真能按章執行，年紀大了后發生重大疾病的機率肯定會大大降低，但小弟就是知法犯法。

所以非藥物療法這五點，我個人以為就像社會里的許多規定一樣，聽起來非常合理，實施起來卻常常頗有難度。

我接診的許多高血壓病患者，尤其是三十到五十歲這個年齡段的，大抵也是如此思維：不按規定做又如何？總得十幾二十年后才可能發病，而且還不一定真會輪到自己頭上。有些人還自有嚴密的辯護詞，說起來可謂頭頭是道。有一次我勸某位一天兩包中華的住院病人戒煙，不曾想那位老兄倒給我引經據典好好教育了一番。

在碰了許多次壁后，我只好采取以下的措施：對于患高血壓病者，尤其是那些還未發作過重大疾病的人，出于醫生的職業操守，上面這五點講還是要講，不過我并不指望他能做到多少，但有一點我卻會千叮囑萬吩咐，那就是：每天吃藥，按時服用！

五點中我其實最喜歡講的是第二點：即心情放松。我不是心理醫生，各種心理治療一竅不通，但我常會推薦病人自己做做氣功。

不過拋開其他因素，單從醫學角度來說，氣功還是有些益處的，尤其在精神放松方面頗有效果。我個人就經常會在休息時做上幾分鐘氣功，但從不打坐抱蓮，只閉目平躺在床上就好，腦里也不必想什么神仙大山祥云，但平心靜氣慢慢呼吸即可，如此作上一小會兒，睜開眼來，自然會神清氣爽。

瑜珈也是我常推薦的，雖然我自己并沒有去練，但它和氣功其實頗有相同之處。近幾年瑜珈比較流行，大有逼近

當年氣功之氣勢。有些病人聽了我那簡單至極的“氣功”練法，自行練習后大感興趣，遂生深造之心，但遍尋氣功明師而不得，最后倒都跑去練瑜珈了。

藥物療法

和非藥物療法相比，藥物療法大家盡可放心，只要是原發性高血壓病，憑現在的降壓藥物，我還真沒見過對付不了的。

講非藥物療法時，我是結合著發病機制進行前后對照。但講藥物療法不能這樣，因為七種發病機制中，與藥物療法扯上邊的應該說只有RAA系統和胰島素抵抗，其中RAA機制倒是有血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）類藥物進行對應，但胰島素抵抗的治療用藥目前還只歸屬于糖尿病藥物類別，并不被認為有降壓作用。因此，從發病機制來看，降壓藥豈不就只剩下一種？當然不是，事實上這個群體琳瑯滿目，群芳爭艷，教科書上列的降壓藥分類足有十數種，一個ACEI斷斷沒有資格一葉障目代表整個群體。

這似乎有些不甚合理，從邏輯角度來說，要解決問題，首先應該分析問題產生的原因，再根據原因來制訂對策，如此才是嚴謹的工作作風，為什么高血壓病的藥物卻不按這個常規走呢？

引起高血壓病的機制是一回事，我關心的是馬上把血壓降下來，身體里誰負責血壓這一塊我就找誰想辦法。

找誰呢？在我看來，不外乎兩個地方：腎臟和心血管中樞。

腎臟我們應該已經明白和血壓有著密切關系，從這里動腦子的有兩類藥：一是前面說過的ACEI類，通過阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統來達到降壓目的；另一類則是在心衰里說過的利尿藥，促使腎臟多多排水，血管不鼓脹了，自然血壓下降。

想從心血管中樞這里動手腳的降壓藥可就多了，足足有近十種。心血管中樞在血壓高低上可是有著直接的管理權，一道命令發出來，通過神經傳遞下去，心臟就得加快跳動，血管上的平滑肌就得收縮使血管變窄，如此血壓立馬就得升高。但反向思維一下：作點手腳，讓心血管中樞不發命令、少發命令，或者命令傳遞過程中出點什么差錯，又或者命令雖然完整傳遞了下去，卻根本沒辦法執行呢？

所以這近十種藥可謂各施其計，有直接對心血管中樞下手的：中樞神經抑制劑如可樂定，能夠直接降低心血管中樞的興奮性；有在命令傳遞途徑中整蠱的：如β受體阻滯劑可以把心血管中樞發往心臟的指令半路截獲，α受體阻滯劑有能力讓血管上的平滑肌根本收不到上頭的消息；還有一些藥物是想著怎么把心血管中樞的命令化為空頭文件，比如鈣拮抗劑，它沒有能力去干擾心血管中樞向血管平滑肌指手劃腳，但卻可以抑制鈣離子進入平滑肌的細胞，從而使血管無法收縮變窄。

這可能有點難以理解，不過我們可以回憶一下一個廣告，一個片子是講位一位老大爺提個菜籃上樓下樓健步如飛，一進屋氣也不喘一口就拿出瓶鈣片大贊好吃、便宜，還帶點水果味；另一個片子主角則是一位阿姨，一口氣沖上山頂，令身后的小朋友都望塵莫及。

我個人以為這兩個片子拍得都比較成功，不但搞笑趣味能夠豐富人民群眾的精神生活，還可以令觀眾看完后有以下認識：人的力氣與鈣是分不開的。

我其實非常支持老人家補鈣，但覺得大家應該吃得明明白白，補鈣與否和腿腳利不利索可沒什么關系，主要目的是為了防止骨質疏松——這個病會導致全身的骨頭從堅硬似鋼變成如疏打餅干般松脆，許多住進骨科的老人家都是因為不小心摔倒在地，屁股著陸時產生的沖力把疏松的股骨頸壓斷而致。

既然說到骨質疏松了，就干脆插多兩句以加深大家的認識。嚴重骨質疏松的患者連打個噴嚏，甚至咳嗽一聲這么輕微的動作都可能引起胸椎壓縮性骨折。這聽起來似乎匪夷所思，不過現實就是這樣。

鈣和人的力氣是有著密切關系：肌肉細胞，比如血管平滑肌細胞在收到上司命令后打算收縮，就必須啟動一系列的生理機制方能完成動作，在這個過程中，鈣離子確實擔任著頗為重要的職責。但細胞內沒有多少鈣，主要是儲存在細胞外液里，而且比例極為懸殊，內外比例可達1:10000！所以平滑肌細胞要想收縮，就必須打開細胞膜上的鈣通道以運點進來。鈣拮抗劑就是看準了這一點下手，此招可謂釜底抽薪，細胞外的鈣離子進不了細胞內，光靠自己那點余糧，血管平滑肌細胞要收縮自然難以辦成。如此一來，心血管中樞要收縮血管以提高血壓的意圖就成了空頭支票，降壓的目的也就由此達到。

上面講到降壓藥都是西藥，或者說是現代藥物。其實中藥降壓也有一手，但從現代醫學的角度來看，不管是平肝潛陽，還是滋陰補腎，中藥降壓的具體作用機制還是離不開上面說的幾條路線途徑：比如羅布麻、夏枯草有利尿作用；桑寄生可以抑制血管中樞的興奮性而降壓；黃芩、黃連可以直接擴張血管以使心血管中樞收縮血管的命令化為無形；還有針灸療法。如此等等，同樣得走這些途徑。

雖然降壓藥物一共有十幾種，但說老實話，有些藥我自己也只是久聞其名，卻從來未曾在實踐中使用。這可不奇怪，比如兵器從軍刀到原子彈，總得有個成千上萬，但我們也不可能十八般武器樣樣玩過。同理，醫生開降壓藥時常用的也就那么幾類：

利尿劑：常用的有速尿、HCT、螺內酯；

ACEI類：常用的有卡托普利；

鈣拮抗劑：常用的有硝苯地平；

β受體阻滯劑：常用的是倍他樂克。

這幾類堪稱降壓藥中的四大天王，在醫生處方上的出鏡率遠非其他可比。

對于降壓藥物，我想說到這里就已足夠。更復雜的如藥物之間如何搭配，應該先用哪類藥，再用哪類藥，非醫學專業的人并不必去理會。因為我在前面已經說了，藥物療法是屬于醫生的分工，病人只要聽醫生的話按時服用即可——其實在藥品管理上也體現著這個思路，你盡可以去藥店里看看，只要屬于降壓藥的都會放在“處方藥”的柜臺里。理論上來說，如果沒有醫生開具的處方，你就算有十八般武藝，都不會有人賣給你。

不過在我們的社會里，理論似乎常常并不能指導實踐。比如抗菌素也是處方藥，但在藥店里買盒先鋒6似乎并不困難。但我還是想強調一下，即使你能空手套白狼不憑醫生處方買到降壓藥，在吃之前還是要找位懂行的大夫來參謀參謀。

這是因為：第一、降壓藥不像抗菌素吃上一兩個星期就算足夠。高血壓病一旦確診，一般是要長期，甚至終生服藥的。是藥三分毒，降壓藥可都是有副作用的，長期服用既要達到降壓效果又要保證安全，這只有專業的醫生才能胸有成竹；第二、每個人應該吃什么藥，這需要醫生根據您個人的情況進行制訂。吃藥不是上館子點菜，不能你看見別人在吃魚香肉絲就自己也叫上一盤；第三、降壓藥雖然要長期服用，但也可能根據各種情況有所變化。如病人如果自律性夠高，非藥物治療完成的非常理想，降壓藥是可以減低配額的，不過這些變化同樣需要醫生指導才能決定。

我終于把高血壓病給講完了。此時此刻，突然想起了一句話——人的一生里要有3種朋友：醫生、警察和律師。

謹以此送給所有患高血壓的兄弟姐妹們。