政府治理改革是醫療改革的關鍵

編者按：歷經30年的巨變，醫療衛生改革和中國總體改革一樣，面臨著一系列深層次的問題。最近出臺的《關于深化醫療衛生體制改革的意見》，公示社會，廣泛征求意見。這次醫改涉及一系列的問題：是以政府主導、市場為輔，還是充分發揮市場的作用?在醫療衛生保障體制中，政府、社會、個人究竟應該起什么樣的作用?這些都是我們必須面對的問題。本刊摘編一些專家與學者的意見，供讀者參考。

最近公布了醫改方案征求意見稿。社會政策制定向社會公示本身就是一種進步，值得贊許。方案提出基本醫療衛生制度，它的指導思想、基本原則、總體目標，總體上符合國際大趨勢。但是，實現這些思想、原則和目標的體制、機制、體系等諸多操作性細節卻沒有充分展開。或者可以說意見稿是一個各方妥協的產物，所以它的體制、機制、體系無法表達清楚。如果醫改的體系、體制、機制不成熟，那么，它的思想、原則、目標在未來的實現過程中就會扭曲，醫改最終也不可能成功。

在具體評價這次醫改方案之前我們需要了解醫改的背景。

1949年之后，中國的醫療衛生體制可以分為三個階段：第一個階段是1949年到1979年，在計劃經濟的大背景下，仿照蘇聯模式，建立了公共籌資、公共服務、公共管理三位一體的醫衛體制。第一次衛生改革始于1985年，主要是把經濟部門“放權讓利”的改革引入衛生改革，改革的原因是財政分灶吃飯之后，政府對醫院的投入減少，醫院不得不通過一些盈利性的行為來彌補收入的不足，“自主經營，自負盈虧”。在經濟部門制度創新的大背景下，1997年國務院通過“衛生改革與發展決議”，進行了第二次衛生改革，其主導思想是市場導向，既強調醫院在市場中的發展，也強調它的社會保障功能，但結果是強化了醫院的逐利行為。

以往兩次改革的方向是逐漸從計劃模式向市場模式的演進，是對計劃體制下三位一體的衛生體制的逐步分離。如果說第一次改革的核心問題是引入市場機制，形成“自主”的醫療服務，那么第二次改革的核心問題是引入了購買方——建立社會保障部，與服務提供方的衛生部相分離——即籌資與服務的分離。然而，由于政府衛生投入減少，醫院逐利行為愈趨嚴重，“看病難、看病貴”遂成為第三次醫改的前奏。但在“看病難、看病貴”后面，是一系列的機制性、體制性的問題。這也是2007年以來第三次衛生改革所面臨的問題。第三次衛生改革強調社會公平，要求政府加大投入，同時區分政府與市場的作用。

但第三次衛生改革面臨的問題首先是“公共品牌、私營行為”的醫療衛生服務體系。政府對醫療服務的投入只占7％，我們的醫院叫公立醫院，但它的行為大都是私營行為，而且是政府壟斷經營，私營醫療服務只占總數的3％。這使醫院能夠盡可能地追逐自身利益，患者卻無從選擇服務，加上信息不對稱，沒有辦法維護自己的合法權益。

其次是公共籌資不足、不公平。就中外192個國家的衛生投入、政府投入的比較分析看，目前中國的人均衛生費用比較低(這是因為我們的人口多、分母太大)，但總體衛生投入規模是適中的——這是一個重要的結論。在國民收入大約在2500美元～7000美元的國家中(以購買力平價計)，中國衛生投入的規模是中等的，我們的問題主要是結構問題：城市人口、有錢人可以享受更好的醫療服務，農村人口、廣大弱勢人群沒有錢看病，這造成巨大的不公平，也造成中國個人投入衛生費用太高——這是我們得出的結論。而問題的核心是體制性的。

再次是滯后的行政管理體制。這包括兩個方面，其一是中國有很多垂直系統提供同一類型服務，造成巨大的資源浪費和機構的重復設置。比如，中國公共衛生初級保健服務體系就涉及傳統體系遺留的防疫和婦幼兩個體系，目前又在建設社區衛生服務體系，這就需要重新整合這三個體系。其二是中國衛生服務體系的設置一般是由行政主管部門加上附屬的服務機構，這種傳統的控制型政府管理模式，導致行政主管部門監管不力，而且易于滋生腐敗。

以上問題確實要求建立一個更好的社會保障系統，建立能夠給社會帶來公平、高效、高質量的衛生服務體系。但是，這需要理清行政管理機構和衛生服務機構之間的關系，衛生治理關系的清晰是政府衛生投入的前提條件。否則，政府投入就會面臨一個黑洞，就可能造成巨大的浪費。

那么，這次醫療衛生體制改革的方案問題出在哪里?

第一，健康理念本身尚未根深蒂固的確立，盡管提出了堅持以人為本。健康的理念，國際上有三個：一是賦權，二是福利，三是權利，總之不是特權。中國的第三次衛生改革意識到了這個問題，健康不是經濟發展的手段，而是發展本身，是發展目標，這是一個很大的進步。因此，它的基本原則和指導思想很正確，健康作為人的基本權利，作為重要的重構衛生體系的價值取向的認識很到位，但是操作上還有一些問題。第三次衛生改革最重要的是要強調個人自主的健康觀，這可以從三個方面來考慮：首先考慮個人與國家的關系，過去我們搞計劃經濟的時候，認為個人是附屬的，這次改革必須要有個人自主的健康觀，而且要落實在體系、體制和機制中，這是最重要的一條。具體來說，個人有權選擇健康，選擇服務，自主安排自己的健康，而不是被恩賜。其次，計劃的方式安排服務有可能強化供方的權力，不利于分權和個人自主。只有把權力分散之后才能帶來長久的公平，這是很重要的一條。第三，健康作為個人權利的這種價值觀在醫改具體的體制上沒有體現出來，因此，盡管第三次衛生改革的指導思想，基本原則和總體目標思考成熟，但在實現它的體系方面則發生了扭曲。

第二，對變化的社會沒有充分的應對。第三次衛生改革還是以一種較傳統的想法去考慮醫療改革問題，沒有考慮到社會的變化，沒有對社會變化做出充分的應對措施。中國目前已經具備實現“庫茲涅茨”轉移的條件，這是蔡昉教授2008年的研究結果。中國有兩億多的農村人口轉移到城市了，含義就是在中國有2.5億農民工，這是健康服務的大群體，雖然改革方案中提及服務農民工，但是很不充分。改革方案中有三個體系：合作醫療、城鎮居民保險、城鄉醫療救助，這些體系都提到了農民工，但是這么一個大的人口群體究竟通過什么方式安排、提供服務，方案里沒有充分反映。管理方面也沒有進行充分的體現。這就是對變化的社會沒有進行充分的應對。

第三，滯后的行政管理體制，這是一個共識。我們使用的治理模式還是傳統的控制型模式，主管行政部門控制服務機構，表現在醫衛方面就是行政管理、醫衛服務不分，這在社會主義初級階段難免伴有各種利益關系的摻雜，并使政府衛生投入偏離人群健康需求，這在計劃經濟階段已是彰顯的事實。如果按照現代治理模式，按照服務型政府的模式來說，主管行政部門與服務機構之間的關系是松散的，不是一種控制的關系：對服務機構來說，行政部門不再是它的保護傘，父愛主義的潛意識得以消除；對于行政機構來說，也不能再從服務機構那里尋租，獨立事業法人就得以形成。從第一種模式到第二種模式的轉變，這中間涉及到服務的管辦分離、管理的獨立結構、獨立的法人結構，涉及到政府治理改革。這些問題在醫改方案中都沒有充分體現，但政府治理改革的改革意志最終決定整個醫療衛生機制和體制的扭曲程度。所以，滯后的行政管理體制最終會影響整個衛生改革。

第四，缺乏必要的技術和信息準備。這在業內已很清楚。

所以，第三次衛生改革與中國社會轉型和政府轉型密切聯系。我們期望，隨著中國社會轉型和政府轉型的不斷展開，公共管理與醫療衛生公共服務不斷分離，社團和專業團體的技術監管將替代政府的行政任命式監督。隨著保險基金管理機構的發育，它將逐步成長為實在的購買方，政府則蛻變成為監管型政府。衛生計劃體制將完成向市場機制的漫長演進，三位一體的籌資、管理、服務最終分離。屆時，隨著政府向弱勢群體投入，農村將是一個“計劃下的醫療市場”；基于公平考慮的社會正義將得到改善。隨著管辦分離、醫藥分離有實質性的操作，城市將會出現一個“管制下的醫療市場”；基于自由考慮的社會正義將得到改善，信息將發揮巨大作用，個人將有更多的自主權去選擇衛生服務。