從“糖尿病治療指南”再認(rèn)識(shí)二甲雙胍

二甲雙胍是主要口服降糖藥之一，也是全球應(yīng)用最廣泛的口服降糖藥之一。通常作為超重或肥胖糖尿病病人的首選用藥。

2007年一些媒體刊登了《高齡糖尿病患者別再服用二甲雙胍》的文章，甚至有文章報(bào)道《糖尿病患者禁用二甲雙胍》。這些文章引起不少正在服用二甲雙胍的患者的恐慌，更引起專業(yè)醫(yī)生的強(qiáng)烈反響。

然而，近年的國際、國內(nèi)的相關(guān)“糖尿病治療指南”不僅沒有削弱二甲雙胍的地位，反而被越來越被重視，均把二甲雙胍推薦為2型糖尿病治療的一線基礎(chǔ)用藥，被提升為2型糖尿病治療的第一步用藥。

因此，我們有必要對(duì)二甲雙胍進(jìn)一步再認(rèn)識(shí)。

二甲雙胍的藥用功效

1957年首次使用雙胍類藥物，主要是苯乙雙胍。歷經(jīng)多年發(fā)展、改進(jìn)，醫(yī)學(xué)界將二甲雙胍推薦為所有新發(fā)糖尿病的首選用藥，并與生活方式干預(yù)一同成為第一步和貫穿糖尿病治療始終的藥物。

二甲雙胍治療糖尿病的主要作用機(jī)制和功效是：

1.抑制肝糖異生，減少肝糖輸出。

2.增高肌細(xì)胞膜對(duì)葡萄糖的通透性，加強(qiáng)胰島素與受體結(jié)合后進(jìn)入細(xì)胞的作用而增加周圍組織利用葡萄糖，減少胰島素抵抗。

3.一定程度的抑制腸對(duì)葡萄糖的吸收。

之所以二甲雙胍在有關(guān)“糖尿病治療指南”中得到越來越高的應(yīng)用地位，是因?yàn)橛幸韵碌闹饕碛杉皟?yōu)勢：

1.具有良好降糖效果；2.使用安全、副作用小；3.可控制體重；4.在世界范圍內(nèi)的價(jià)格都很經(jīng)濟(jì)；5.能預(yù)防糖尿病；6.能減少心血管事件的發(fā)生。

二甲雙胍的治療優(yōu)勢

近年國際上很多權(quán)威研究機(jī)構(gòu)對(duì)糖尿病展開了深入的大型研究，上述研究也為對(duì)二甲雙胍的再認(rèn)識(shí)提供了權(quán)威的偱證學(xué)依據(jù)。

1.降糖效果

經(jīng)歷了50多年的臨床使用證明二甲雙胍具有良好降糖效果。許多研究證實(shí)二甲雙胍能有效降低基礎(chǔ)血糖和餐后血糖波動(dòng)，降低HbA1C。一項(xiàng)二甲雙胍與其他降糖單藥對(duì)照研究結(jié)果顯示：二甲雙胍應(yīng)用之后可以使空腹血糖下降60％～78％，磺脲類大概下降60％～70％，在中國應(yīng)用比較多的阿卡波糖對(duì)空腹血糖的影響大概只有雙胍類藥物的一半。

另外二甲雙胍在降糖機(jī)制方面的優(yōu)勢在于，除了可以降低肝糖輸出之外，還可以提高胰島素的敏感性。

2.安全性

在雙胍類藥物的使用過程中，大家非常關(guān)心乳酸酸中毒，大量臨床證實(shí)：由二甲雙胍取代苯乙雙胍后，乳酸酸中毒的發(fā)生率明顯減少。研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用二甲雙胍后體內(nèi)乳酸變成葡萄糖的數(shù)量明顯減少，同時(shí)乳酸的氧化增加，并使乳酸轉(zhuǎn)變成二氧化碳離開體內(nèi)，因此就不會(huì)造成嚴(yán)重的乳酸酸中毒。

二甲雙胍單藥治療不會(huì)導(dǎo)致低血糖的發(fā)生，最常見的不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，不少病人服用一段時(shí)間后會(huì)有所適應(yīng)。總之，二甲雙胍在臨床應(yīng)用已近50年，長期安全性證據(jù)非常充分，沒有使用新藥可能帶來的長期安全性方面的隱憂。

3.控制體重

在降糖的同時(shí)又能控制體重是二甲雙胍的一個(gè)很大優(yōu)勢。研究顯示，在超重亞組的患者中，二甲雙胍可以有效控制患者患者的體重，而胰島素、磺脲類藥物和格列本脲則逐漸增加體重。研究證明，二甲雙胍在控制體重方面顯著優(yōu)于胰島素和磺脲類藥物。

4.預(yù)防糖尿病

研究結(jié)果顯示，給糖耐量低減的糖尿病高危人群進(jìn)行二甲雙胍治療，可以使2型糖尿病的發(fā)生率下降30％；而如果這個(gè)患者同時(shí)在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)加飲食的調(diào)節(jié)，可以使這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步下降30％。

靠改變生活方式通常無法達(dá)到控制血糖的目標(biāo)，而研究證實(shí)二甲雙胍能預(yù)防糖尿病

這正是糖尿病指南將二甲雙胍與生活方式干預(yù)一同成為2型糖尿病第一步治療的依據(jù)所在。

5.減少心血管事件

二甲雙胍最大的優(yōu)勢在于它是目前惟一有較堅(jiān)實(shí)的證據(jù)表明可以降低2型糖尿病患者心血管并發(fā)癥的降糖藥物。在研究中，分別用二甲雙胍、胰島素或磺脲類藥物進(jìn)行治療，三組的患者數(shù)相當(dāng)，同時(shí)再比較強(qiáng)化治療和傳統(tǒng)治療之間療效的差異。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，使用二甲雙胍治療的患者，心血管事件的發(fā)生率不僅比傳統(tǒng)治療組低，而且比采用磺脲類或胰島素的強(qiáng)化治療組也要低。二甲雙胍治療組致死性和非致死性心肌梗死的發(fā)生率明顯下降了40％，特別是致死性心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)下降了50％。

二甲雙胍的聯(lián)合用藥

二甲雙胍改善胰島素抵抗，適用于２型糖尿病的各個(gè)階段。早期：胰島素水平正常或上升，將二甲雙胍一線選用，可充分利用自身胰島素。中期：胰島素水平下降二甲雙胍與其它類合用協(xié)同作用，降低其用量。晚期：胰島素缺乏二甲雙胍與外源性胰島素合用更好發(fā)揮其作用，減少其用量。

1.二甲雙胍+磺脲類

是最早、最廣泛的聯(lián)合用藥方式，作用互補(bǔ)，效果顯著。

2.二甲雙胍+格列酮類藥

可以說是“珠聯(lián)璧合”，因?yàn)楦窳型愔饕纳普w胰島素敏感性和骨骼肌葡萄糖攝取，二甲雙胍主要通過減少肝臟外源性葡萄糖產(chǎn)生，也能適當(dāng)改善外周胰島素抵抗，兩者聯(lián)合進(jìn)一步改善胰島素敏感性，降低血糖。研究發(fā)現(xiàn)二甲雙胍可顯著降低大血管并發(fā)癥，可能與其適度的胰島素增敏作用有關(guān)，但一種較弱的胰島素增敏劑（二甲雙胍）和一種真正的胰島素增敏劑（羅格列酮）聯(lián)用，可獲得額外的益處。

3.二甲雙胍+胰島素

當(dāng)患者需要從口服降糖藥轉(zhuǎn)用胰島素時(shí)，可以把其他的口服降糖藥都停掉，但是仍然保留二甲雙胍，同時(shí)再加用胰島素。這樣使用的一個(gè)最直接的好處是，在聯(lián)合運(yùn)用二甲雙胍和胰島素后，可以使胰島素的劑量減少，同時(shí)又可以降低血糖、改善血脂；另外非常重要的是還可以避免應(yīng)用胰島素之后出現(xiàn)的體重增加。

二甲雙胍的劑量及劑型

1.二甲雙胍的劑量

在二甲雙胍的劑量上，500～3000毫克都是有效的，最佳劑量是每天2000毫克，對(duì)于肥胖和嚴(yán)重肥胖的2型糖尿病患者而言，劑量可以增加到每天3000毫克。對(duì)體重正常、超重甚至肥胖的患者都同樣有效。

二甲雙胍的劑量同血糖控制之間的關(guān)系，對(duì)于一個(gè)中度的糖尿病患者，在運(yùn)用二甲雙胍之后，如果將劑量從1000毫克增加到2000毫克，就會(huì)出現(xiàn)劑量依賴性的血糖下降，說明藥物的治療同劑量是相關(guān)的。對(duì)血糖更高的患者，如果將他們二甲雙胍的劑量從1000毫克逐漸升高到3000毫克，血糖下降的程度也越來越明顯，而且劑量越大，效果越強(qiáng)，說明二甲雙胍的療效不僅與劑量相關(guān)，而且同糖尿病的病情輕重也有關(guān)系，這也就是說病情越重、血糖越高，控制效果越好。

2.二甲雙胍的劑型

由于二甲雙胍普通制劑易溶于水，口服后藥物迅速溶出，使局部藥物濃度超過飽和濃度，刺激胃腸道黏膜而產(chǎn)生腹瀉，便秘、惡心等不良反應(yīng)。同時(shí)由于普通制劑半衰期短，須每日多次服用，患者順應(yīng)性差，當(dāng)患者漏服時(shí)使療效更不穩(wěn)定。

新劑型二甲雙胍的緩釋制劑是利用包衣、加入阻滯劑等手段來延緩或控制藥物釋放速度，以達(dá)到調(diào)整藥物作用時(shí)間、減輕毒副作用等目的。從而是患者服藥更方便，提高了依從性；同時(shí)降低了胃腸道副作用；平穩(wěn)控制全天血糖，降糖更合理。

國際糖尿病治療指南強(qiáng)力推薦二甲雙胍作為首選降糖藥，是因?yàn)樗谟行Ы堤峭瑫r(shí)能全面降低糖尿病并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展，有效降低糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有50年的臨床療效及安全性的驗(yàn)證，有大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。我們應(yīng)當(dāng)根據(jù)國際糖尿病治療指南，在防治糖尿病的過程中使用好二甲雙胍。