腎功能減退者如何使用抗菌藥？

腎功能不全時很多藥物的半衰期明顯延長，腎功能減退的感染患者接受抗菌治療時，主要經(jīng)腎排泄的抗菌藥物及代謝產(chǎn)物可在體內(nèi)積聚，以致發(fā)生毒性反應(yīng)，一些腎毒性抗生素尤易發(fā)生此種情況。因此，腎功能減退時必須根據(jù)患者情況調(diào)整藥物劑量、延長給藥時間和（或）監(jiān)測血藥濃度，保證安全用藥，是抗菌治療有效而安全的重要措施。

腎功能減退時對抗菌藥物在體內(nèi)的清除過程影響最大，許多經(jīng)腎排泄的藥物尤為明顯。由于藥物清除的減少可使血清濃度增高，并可使藥物體內(nèi)的分布過程亦相應(yīng)發(fā)生改變。嚴重腎功能減退者，藥物的吸收過程亦受到影響。

腎功能減退者選用抗菌藥物應(yīng)注意什么

許多抗菌藥物主要經(jīng)腎排泄，某些品種有腎毒性，腎功能減退者應(yīng)用該類藥物時易發(fā)生不良反應(yīng)，因此治療腎功能減退患者的感染時需選用抗菌藥物，并應(yīng)根據(jù)需要調(diào)整給藥方案。

抗菌藥物應(yīng)用時易發(fā)生腎毒性的原因在于：①腎臟血供豐富，因而藥物在腎組織中濃度高；②藥物由腎小管分泌或再吸收，使腎小管細胞接觸的藥物濃度遠較其他組織、器官為高；③腎臟內(nèi)皮細胞表面積大，易于成為抗原抗體復(fù)合物的沉積場所。腎功能損害時主要經(jīng)腎排泄的藥物或其代謝產(chǎn)物在體內(nèi)積聚明顯，成為加重腎毒性或其他系統(tǒng)毒性的重要原因。因此腎功能減退的感染患者只有合理應(yīng)用抗菌藥物才能確保療效和避免毒性反應(yīng)的發(fā)生。

腎功能減退病人在使用抗菌藥物時，其劑量需要根據(jù)腎功能損害程度、抗菌藥物對腎毒性的大小、藥物的體內(nèi)過程、抗菌藥物經(jīng)血液透析或腹膜透析后可清除的程度等因素來進行調(diào)整。主要經(jīng)腎排泄的藥物，其血半減期可因腎功能減退而延長，因此血半減期常作為調(diào)整用藥的重要依據(jù)。由于個體差異的存在，不同病人的血半減期相差甚大，因此有條件者應(yīng)進行血要濃度監(jiān)測，并據(jù)此擬定個體化給藥方案，此對于腎功能變化較大或腎功能嚴重損害病人尤為重要。

腎功能減退者如何選用抗菌藥物

根據(jù)抗菌藥物體內(nèi)代謝過程和排泄途徑，以及其對腎臟和其他臟器毒性的大小，在腎功能減退時藥物的選用有以下4種情況。

1.抗菌藥物維持原量或劑量略減 屬此類者主要包括由肝臟代謝或主要自肝膽系統(tǒng)排泄的大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、株晶白霉素等）、利福平、多西環(huán)素等。青霉素類和頭孢菌素類的部分品種腎肝均為重要清除途徑者亦屬此類藥物。

腎功能輕度損害時某些青霉素類如氨芐西林、哌拉西林、苯唑西林和大部分或部分由肝膽系統(tǒng)排泄的頭孢哌酮、頭孢三嗪，以及在體內(nèi)代謝的頭孢噻肟等均可按原治療量應(yīng)用，但在腎功能中度以上損害時則需減量使用。氯霉素和兩性霉素B雖在腎功能減退時血半減期僅輕度延長，但由于該兩藥物具有明顯的血液系統(tǒng)毒性或腎毒性，因此宜根據(jù)病情權(quán)衡利弊后再予以減量應(yīng)用。

2.劑量需適當調(diào)整者 此類藥物無明顯腎毒性或僅有輕度腎毒性，但由于排泄途徑主要為腎臟，腎功能減退時藥物可在體內(nèi)明顯聚集，血半減期顯著延長，因此在腎功能輕、中和重度減退時需根據(jù)腎功能減退情況適當調(diào)整藥物劑量。青霉素類和頭孢菌素類的大多品種，如羧芐西林、青霉素、頭孢他啶、頭孢唑肟、頭孢唑啉、頭孢孟多等均屬此種情況。氟喹諾酮類中的氟諾沙星（氟嗪酸）亦屬此類。如按原劑量應(yīng)用上述藥物時易導(dǎo)致不良反映發(fā)生。如青霉素血濃度超過100mg/L或腦脊液濃度超過8mg/L時則有導(dǎo)致“青霉素腦病”的可能，在青霉素大劑量（每日超過1000萬u）應(yīng)用，而患者的肌酐清除率低于20ml/min時尤易發(fā)生。羧芐西林鈉鹽治療嚴重綠膿桿菌感染時劑量大，腎功能減退者除有發(fā)生“腦病”可能外，尚可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。

3.劑量必須減少者 此類藥物均有明顯腎毒性，且主要經(jīng)腎排泄。氨基糖苷類、萬古霉素、多粘菌素等均屬此類。慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星，奈替米星等氨基糖甙類和萬古霉素均應(yīng)在調(diào)整劑量時監(jiān)測血藥濃度以防止耳腎毒性的發(fā)生。多粘菌素腎毒性大，腎功能減退時可減量使用，但宜以毒性低、抗菌作用相仿的藥物如新一代頭孢菌素等替代。

氨基糖苷類是在腎功能減退時需調(diào)整給藥方案的主要藥物。該類藥物在體內(nèi)的積聚、血藥濃度的升高與兒毒性的發(fā)生密切有關(guān)，因此即使腎功能損害屬輕度亦需減量應(yīng)用。血液透析可清除大部分的氨基糖甙類，因此在透析后可加用全量或半量。腹膜透析影響不大，不需補量。

4.腎功能損害時不宜應(yīng)用者 包括四環(huán)素類（多西環(huán)素除外）、呋喃類、萘啶酸等。四環(huán)素、土霉素的應(yīng)用可加重氮質(zhì)血癥；呋喃類和萘啶酸可在體內(nèi)明顯積聚，產(chǎn)生對神經(jīng)系統(tǒng)的毒性反映。故均不宜應(yīng)用，可選用其他抗菌活性相仿，毒性低的藥物替代。

腎功能減退時給藥方案的調(diào)整

上述四類藥物中，除第一類的多數(shù)品種和第四類外，其余在腎功能減退時均需調(diào)整給藥劑量?；颊叩哪I功能損害程度是調(diào)整劑量的重要指標。腎功能試驗中以內(nèi)生肌酐清除率最具參考價值。肌酐幾乎全部經(jīng)腎小球濾過排泄，其排出量不受飲食、蛋白分解等因素的影響，肌酐清除率與腎小球濾過率基本成平行關(guān)系，可以定量正確的反映病人腎功能狀態(tài)。血清肌酐值對檢測腎功能也有一定價值，但因與腎小球濾過率呈雙曲線關(guān)系，故在臨床應(yīng)用上受到限制，如在一定范圍內(nèi)，血清肌酐值增加一倍，腎小球濾過率即減少約一半，當血肌酐值為2mg/dl時，腎小球濾過率約為正常的50%，但在腎損害早期，腎小球濾過率為正常的50%～75%時，血清肌酐值可能仍在正常范圍內(nèi)，老年人尤易發(fā)生此種情況；反之，在腎損害后期，腎小球濾過率低于正常的25%時，其略有降低，即可引起血肌酐值急驟升高，而此時肌酐清除率仍可呈比例下降。由于肌酐清除率的測定常難以進行，則血尿素氮、非蛋白氮等測定仍具一定的參考價值，但此二項均易受腎外因素如腎血流量、蛋白分解代謝和飲食成分的影響。

腎功能損害時藥物劑量可減量或延長給藥間期調(diào)整，前者為給藥間期不變，每次給藥量減少；后者為每次給藥量不變，而給藥間期延長。后一調(diào)整劑量方法常使血藥濃度波動幅度增大，可能影響對嚴重感染的療效，因此以應(yīng)用減量法為合宜，也可兩種調(diào)整方法結(jié)合應(yīng)用。無論應(yīng)用上述方法中的任何一種，首次負荷量仍按正常治療量給予。

根據(jù)抗菌藥物體內(nèi)過程特點及其腎毒性，腎功能減退時抗菌藥物的選用有以下幾種情況。

1.主要有肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或竟腎臟或肝膽系統(tǒng)同時排出的抗菌藥物用于腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減。

2.主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應(yīng)用，但劑量需適當調(diào)整。

3.腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類藥物時，需進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調(diào)整給藥方案，達到個體化方案；也可按照腎功能減退程度（以內(nèi)生肌酐清除率為準）減量給藥，療程中需嚴密監(jiān)測患者腎功能。