時間就是心肌，時間就是生命（上）

城市的街道上，人來人往，熙熙攘攘，一派繁華的景象。突然，遠處傳來了救護車急促的鳴叫聲，一位急性心肌梗死患者正在被送往醫院的途中?！翱禳c，再快一點，時間就是生命……”，醫護人員都焦急地看著表，他們心中深深地清楚，早一點到達醫院，患者就能多一分生存的希望。如果能在起病3小時內到達醫院，就可以通過溶栓治療溶掉阻塞冠脈的血栓，搶救瀕死的心肌，使患者轉危為安。

近年來，隨著生活習慣的變化，心腦血管疾病的發病率也是越來越高。其中，急性心肌梗死更是其中一種可怕的心血管急癥，起病急、死亡率高，但它又是最值得治療的病種之一，只要能正確、及時的予以處理和搶救，大多數病人都可以安然地度過險關。

一、怎樣診斷急性心肌梗死？

急性心肌梗死的臨床表現有很多，最多見、最典型就是胸痛。胸痛的發作可以有或沒有誘因，疼痛的部位多在胸骨正后方或左胸部，有時也可放射至肩膀、左臂或下頜，往往呈現為壓榨痛，通俗地講就是“大石壓胸”的感覺，和心絞痛的癥狀相似，但與其最大的不同是急性心肌梗死的胸痛發作持續時間久，可以長達數小時甚至數十小時，而且使用硝酸甘油并不能有效的緩解疼痛。而后隨著病程的發展，其他的癥狀，如心衰、心律失常、休克等也會隨之出現。除了病人的癥狀外，還有一些客觀的證據可以為我們提供線索，心電圖的改變和心肌損傷標志物的升高就是其中最重要的兩種。急性心肌梗死的心電圖改變是一個動態演變的過程，在急性期對診斷幫助最大的就是梗死相關導聯ST段弓背向上抬高，而ST段的變化也是判斷治療是否及時有效的一個重要指標。

二、心肌梗死的原因是什么？

急性心肌梗死為什么會有上述的臨床表現呢，它的發病機制到底是什么？其實答案一點也不復雜，簡單說來，就是心臟的供血血管——冠狀動脈堵塞了，本來能得到血液和養分供應的心肌“鬧饑荒”了，我們的心肌細胞只要缺血超過30分鐘，就會開始逐漸“餓死”，從而導致種種的臨床表現。而堵塞冠狀動脈的罪魁禍首——血栓的來歷則要復雜一點：冠脈內血栓多因冠脈內斑塊破潰所致。冠脈內斑塊由脂質核心（你可以把他想像成一塊半凝固狀態的油脂）、纖維帽及炎癥細胞組成，分成穩定和不穩定兩種。穩定斑塊一般不會破潰，不穩定斑塊的核心含脂質較豐富，纖維帽較薄，容易在外因作用下發生破潰，破潰出的脂質核心與血小板、凝血因子、炎癥細胞相互作用，最終形成血栓，堵塞冠狀動脈。

三、溶栓越早越好

既然知道了急性心機梗死的發病機制，他的治療方法也就呼之欲出了，最重要的便是要將堵塞的冠脈重新開通，溶栓治療就是其中一種重要的方法。顧名思義，溶栓就是將血栓溶解，使血流再通。溶栓治療的獲益取決于開始溶栓的時間。心肌梗死發生后，血管開通時間越早，挽救心肌就越多。

臨床溶栓治療協作組對鏈激酶在急性心肌梗死患者的療效進行了薈萃分析，結果顯示無論患者的年齡、性別、血壓、心率、既往有無糖尿病或心肌梗死病史，溶栓治療均可獲益，且給藥時間越早，療效越好。在發病后6小時內接受溶栓治療的患者，每治療1000例患者可以減少30個死亡事件的發生，而在發病后7～12小時內接受溶栓治療的患者，每治療1000例患者可以減少20個死亡事件的發生，而發病12小時后的溶栓治療不再使患者獲益。因此，患者一旦確診應盡早接受溶栓治療，除了在醫院內接受治療外，院前能挽救更多的生命，GREAT試驗發現在家實施溶栓治療比在醫院要早130分鐘，死亡率降低50%。5年隨訪發現，院前治療者與院內治療者相比死亡率下降25%～36%（P<0.025）。溶栓治療每延誤30分鐘可以減少平均壽命一年，延誤1小時，將增加死亡率20%，即在５年內每1000例病人中增加死亡43例。但院前溶栓需要具備以下條件：①急救車上有內科醫生；②良好的醫療急救系統，配備有傳送心電圖的設備，能夠解讀心電圖的全天候一線醫務人員；③有能負責遠程醫療指揮的醫生。目前在國內由于條件所限，往往都是在醫院內進行溶栓治療。

四、溶栓藥物種類繁多

從上世紀50年代起，溶栓治療走過了50年的歷程，溶栓藥物也已經發展到了第三代。這些溶栓藥物多為纖溶酶原激活物或類似物，有著共同的作用機制：直接或間接激活纖維蛋白溶解酶原，變成纖維蛋白溶解酶并降解血栓的主要成分——纖維蛋白，但它們也有著各自的特點。

第一代溶栓藥物常用的有鏈激酶（SK）和尿激酶（UK），它們是非特異性纖維溶解酶原激活劑，即可降解血栓內的纖維蛋白，也會在全身其他部位起作用，容易造成出血的并發癥，鏈激酶還可能導致過敏反應。

第二代溶栓藥物是指人重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）它是臨床應用最廣泛的溶栓藥物，通過基因工程技術制備?？蛇x擇性激活血栓中與纖維蛋白結合的纖溶酶原，主要降解血栓中的纖維蛋白，對全身性纖溶活性影響較小。該藥半衰期短，需要同時使用肝素配合。

第三代溶栓藥物主要采用基因工程改良天然溶栓藥物，是人重組組織型纖溶酶原激活劑（ｔ-PA）的衍生物，已用于臨床使用的有瑞替普酶（r-PA），蘭替普酶（n-PA）和替耐普酶(TNK-tPA)等。其溶栓治療的選擇性更強，血漿半衰期更長，適合彈丸式靜脈推注，這種彈丸給藥的溶栓制劑具有下列潛在的優點：1.易于給藥，縮短病發后至病者接受用藥的時間，從而盡快獲得梗塞血管的再通；2.便于院前給藥；3.避免了給藥劑量和輸注時間方面可能發生的錯誤。