當(dāng)心非糖尿病相關(guān)性低血糖

引起低血糖的原因很多，但絕大部分都與糖尿病本身或糖尿病治療不當(dāng)有關(guān)，我們將這類的低血糖稱之為“糖尿病相關(guān)性低血糖”，是糖尿病患者最常見的一種急性并發(fā)癥。除此以外，還有其他許多疾病同樣可以導(dǎo)致低血糖，統(tǒng)稱為“非糖尿病相關(guān)性低血糖”。需要說明的是，低血糖癥只是一組癥群，而非一個(gè)獨(dú)立的疾病，其病因可以多種多樣，治療方法也不相同，如果對(duì)此缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，不注意探究低血糖背后的病因，就很容易落入慣性思維的陷阱，容易造成誤診、誤治。因此，做好低血糖的鑒別診斷非常重要。

低血糖目前尚無一個(gè)統(tǒng)一的分類標(biāo)準(zhǔn)，從不同的角度出發(fā)，臨床可有多種分類方法，例如，根據(jù)發(fā)生低血糖與進(jìn)餐的時(shí)間關(guān)系，可分為空腹低血糖和餐后低血糖；按照病因可分為器質(zhì)性、功能性以及外源性低血糖；按其進(jìn)展速度可以分為急性、亞急性和慢性低血糖等等。對(duì)于外源性低血糖（主要指“藥源性低血糖”）和功能性低血糖（如糖尿病早期反應(yīng)性低血糖、胃大部切除術(shù)后低血糖、特發(fā)性低血糖等）大家都比較熟悉，下面主要對(duì)臨床相對(duì)少見的器質(zhì)性低血糖做一介紹。

胰島素瘤（即胰島β細(xì)胞瘤）

胰島素瘤具有自主分泌胰島素的特性，即使血糖濃度不高，胰島素分泌也不受抑制，從而造成低血糖。本病有以下臨床特點(diǎn)：

1.緩慢起病，反復(fù)發(fā)作，進(jìn)行性加重，能自行緩解者多非本??；2.無糖尿病史；3.低血糖常常在清晨空腹?fàn)顟B(tài)時(shí)發(fā)生，偶也可在午餐前及晚餐前發(fā)生；4.輕者表現(xiàn)為心慌、出冷汗、頭暈等，重者表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍、意識(shí)喪失、晨起叫不醒、癲癇樣發(fā)作、昏迷。臨床上易被誤診為癲癇、精神病、腦血管意外等；5.低血糖程度較重，發(fā)作時(shí)測(cè)血糖往往低于2.8mmol/L，患者葡萄糖耐量試驗(yàn)呈低平曲線。

臨床上對(duì)可疑為空腹低血糖患者，可進(jìn)行72小時(shí)饑餓試驗(yàn)，大多數(shù)胰島素瘤患者在禁食24小時(shí)內(nèi)會(huì)誘發(fā)出低血糖，若72小時(shí)后仍無癥狀，可基本排除本病。對(duì)于反復(fù)發(fā)作嚴(yán)重低血糖的患者，應(yīng)高度警惕胰島素瘤，并積極排查。本病可通過手術(shù)切除得到徹底根治。

胰島素自身免疫綜合征

胰島素自身免疫綜合征（IAS）也是引起低血糖的原因之一，一般認(rèn)為本病可能與遺傳免疫缺陷有關(guān)，IAS常并發(fā)其他自身免疫?。ㄈ缂卓?、系統(tǒng)性紅斑狼瘡），患者血中存在胰島素自身抗體（IAA）或胰島素受體抗體，胰島素自身抗體結(jié)合了大量胰島素，形成無生物活性的免疫復(fù)合物。在某種誘因作用下，與抗體結(jié)合的胰島素可突然與抗體大量解離，導(dǎo)致血糖急劇下降。

IAS具有以下臨床特點(diǎn)：

1.低血糖發(fā)作呈自發(fā)性，無明顯規(guī)律；2.盡管患者沒曾接受過胰島素治療，但血中胰島素自身抗體（IAA）陽性；3.放免法測(cè)得血漿免疫反應(yīng)性胰島素極高（多在1000mU/L以上），而真胰島素水平不高，血中C肽水平可升高或降低；4.影像學(xué)檢查陰性；5.IAS患者多伴有其他自身免疫性疾疾?。ㄈ鏕raves病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等）；6.該病常呈自限性經(jīng)過。

我國(guó)IAS主要見于服用他巴唑的甲亢患者，停他巴唑數(shù)月后可恢復(fù)正常，若再次服用又可誘發(fā)低血糖。

內(nèi)分泌疾病性低血糖

這里所說的內(nèi)分泌疾病，是指除糖尿病、胰島素瘤以外的其他內(nèi)分泌疾病。我們知道，正常血糖的維持需要降糖激素（即胰島素）與升糖激素（包括糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素、胰高糖素、甲狀腺激素、腎上腺素等多種激素）的共同調(diào)節(jié)。腎上腺皮質(zhì)功能減退、甲狀腺功能低下以及垂體前葉功能低下時(shí)，由于存在一種或多種升糖激素分泌不足，導(dǎo)致糖異生作用減弱，因此容易引起空腹低血糖。

有些糖尿病患者（尤其是老年患者）常常并發(fā)垂體前葉功能低下、甲減等內(nèi)分泌疾病，這些患者由于缺乏升糖激素的調(diào)節(jié)，故血糖波動(dòng)往往較大，對(duì)胰島素、口服降糖藥非常敏感，稍有不慎就容易發(fā)生嚴(yán)重低血糖癥，而且低血糖往往不易自行恢復(fù)。因此，這類患者在用藥劑量的掌握及調(diào)整，應(yīng)當(dāng)格外精細(xì)。

對(duì)于血糖波動(dòng)較大、對(duì)降糖藥尤其是胰島素特別敏感而且低血糖難以糾正的糖尿病患者而言，應(yīng)當(dāng)警惕是否伴有上述內(nèi)分泌疾病。如果患者伴有食欲不振、惡心嘔吐、乏力及消瘦，查體有皮膚和黏膜色素沉著、血壓偏低，性功能紊亂（男陽痿、女閉經(jīng)等），就要想到可能并發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能減退；如果糖尿病患者近期內(nèi)血糖水平反常地顯著下降，同時(shí)出現(xiàn)頭痛、血壓高、意識(shí)障礙，應(yīng)該想到是否發(fā)生了垂體卒中，導(dǎo)致垂體前葉功能低下。

肝源性低血糖

肝臟對(duì)調(diào)節(jié)血糖水平具有重要作用，血糖高時(shí)葡萄糖轉(zhuǎn)化為糖原貯存于肝臟，血糖低時(shí)肝糖原分解為葡萄糖，不僅如此，肝臟還可通過糖異生作用使其他物質(zhì)（如蛋白質(zhì)、脂肪）轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟恰?/p>

各種原因（如重癥肝炎、肝硬化、肝癌等）造成肝組織廣泛而嚴(yán)重的破壞時(shí)，肝糖原的儲(chǔ)存和分解、糖異生作用減弱，同時(shí)往往伴有進(jìn)食不足、機(jī)體消耗大而易發(fā)生低血糖。

另外，肝功能損害時(shí)，胰島素及其他降糖藥物代謝失活減慢，藥物在體內(nèi)積蓄，作用增強(qiáng)，從而導(dǎo)致低血糖。此外，肝內(nèi)酶系統(tǒng)的先天性缺陷，例如糖原累積?。╲on Gierke?。?，由于肝臟不易釋放出葡萄糖也常出現(xiàn)低血糖。肝源性低血糖主要表現(xiàn)為空腹血糖低而餐后血糖高，低血糖發(fā)作時(shí)胰島素分泌通常不高，低血糖發(fā)作的情況隨著肝病的好轉(zhuǎn)、惡化而減輕或加重。

胰外腫瘤所致的低血糖

許多胰外腫瘤（如平滑肌肉瘤、原發(fā)性肝癌等）可引起低血糖。其機(jī)制可能與腫瘤本身分泌“類胰島素樣物質(zhì)”（如胰島素樣生長(zhǎng)因子Ⅱ，IGFⅡ）以及腫瘤細(xì)胞對(duì)葡萄糖的過度消耗有關(guān)。其臨床特點(diǎn)是：患者兼有低血糖和胰外腫瘤的實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)證據(jù)；主要表現(xiàn)為空腹低血糖；患者血中胰島素水平正常；手術(shù)切除腫瘤后低血糖隨之緩解有助于本病的診斷。

酒精性低血糖

空腹時(shí)血糖濃度的維持主要依賴于肝糖原的降解或糖異生。酒精具有抑制糖異生的作用。因此，在肝糖原儲(chǔ)存不足（如空腹饑餓狀態(tài)或有肝病）情況下，大量飲酒容易引起低血糖。

酒精性低血糖癥分兩種情況，一種為餐后酒精性低血糖癥，發(fā)生于飲酒后3～4小時(shí)，由于酒精刺激胰島素分泌所致；另一種為大量飲酒后不吃食物，可于儲(chǔ)存的肝糖原耗竭之后出現(xiàn)空腹低血糖癥，約發(fā)生在飲酒后空腹8～12小時(shí)。

酒精性低血糖常有中樞神經(jīng)系統(tǒng)葡萄糖缺乏的癥狀，這些癥狀易被醉酒狀態(tài)所掩蓋，常不易與酒醉狀態(tài)或腦血管疾病相鑒別。

腎臟疾病所致的低血糖

腎臟有清除胰島素的作用。接受胰島素治療的糖尿病腎病患者，由于胰島素降解減少及對(duì)胰島素需求減少，可出現(xiàn)低血糖癥。

功能性低血糖癥

主要見于自主神經(jīng)不穩(wěn)定的患者，這類患者由于迷走神經(jīng)興奮性過高，致使胰島B細(xì)胞過度分泌胰島素，從而引起自發(fā)性低血糖。其特點(diǎn)是：進(jìn)食高糖飲食易致低血糖發(fā)作；常于食后2～4小時(shí)發(fā)作，血糖值不低于2.2mmol/L；血糖值與癥狀不一致，有時(shí)血糖值低而無癥狀，或者相反，癥狀明顯而血糖正常；使用鎮(zhèn)靜劑或口服抗膽堿藥物可獲良好療效。

對(duì)于低血糖的患者而言，不能僅僅滿足于低血糖的診斷，還必須進(jìn)一步查明低血糖的病因。要特別注意低血糖發(fā)作時(shí)間與進(jìn)食的關(guān)系，是空腹還是在飯后？通常器質(zhì)性疾病（如胰島細(xì)胞瘤）所致的低血糖發(fā)作多在清晨空腹時(shí)，而功能性（或反應(yīng)性）低血糖多發(fā)生在進(jìn)食后，特別是在進(jìn)食大量碳水化合物后發(fā)作。體格檢查要注意有無垂體前葉或腎上腺皮質(zhì)功能減退、甲減、糖尿病、慢性肝病、腫瘤等全身性疾病，還要注意用藥情況和飲酒史。實(shí)驗(yàn)室檢查除血糖外，還應(yīng)查肝腎功能，有條件者尚應(yīng)測(cè)血漿胰島素和C肽水平，做垂體前葉、甲狀腺和腎上腺皮質(zhì)功能方面的檢查。只有這樣，才不至于漏掉低血糖背后的病因，進(jìn)而對(duì)因施治。

專家簡(jiǎn)介

王建華，男，42歲，醫(yī)學(xué)碩士，副主任醫(yī)師，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)委員，濟(jì)南市內(nèi)分泌專業(yè)委員會(huì)副主任委員，濟(jì)南市醫(yī)藥衛(wèi)生科技專家咨詢委員會(huì)委員，現(xiàn)任山東省濟(jì)南醫(yī)院糖尿病診療中心主任，擅長(zhǎng)糖尿病、甲亢等內(nèi)分泌疾病的臨床診治，尤其對(duì)糖尿病腎病、糖尿病足壞疽以及胰島素泵強(qiáng)化治療有獨(dú)到之處，先后發(fā)表專業(yè)論文20余篇，醫(yī)學(xué)科普文章二百余篇。專家門診時(shí)間：周一、周三、周四上午。