慎重選擇口服高血壓藥物

高血壓是最常見的心血管疾病之一，也是導致充血性心力衰竭、腦卒中、冠心病、腎功能衰竭、主動脈瘤的發病率和病死率升高的主要危險因素。高血壓患者有著不同的并發癥，而不同類型的抗高血壓藥物有著不同的降壓機制。因此，患者應根據自身的個體差異，合理選擇的抗高血壓藥物，對于降低血壓、減少并發癥、提高患者生活質量至關重要。

抗高血壓藥物種類多

目前世界衛生組織推薦的抗高血壓藥物分6大類：利尿劑、β-受體阻滯劑、α-受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)。此外，還有復方制劑和中成藥等。

利尿劑

藥物種類：包括噻嗪類利尿劑，如氫氯噻嗪、氯噻酮；袢利尿劑如呋塞米、布美他尼；醛固酮抑制劑如螺內酯、氨苯蝶啶和阿米洛利等。吲噠帕胺為非噻嗪類利尿劑，兼有利尿和鈣拮抗劑的雙重作用。臨床應用較多的是氫氯噻嗪、吲達帕胺和螺內酯。

作用機制：通過抑制腎臟的腎小管對鈉離子的再吸收，增加鈉離子和水的排泄，既減少血管量，又使周圍血管擴張，從而達到降壓的目的。

專家點評：利尿劑降壓作用較緩和，降壓作用確切且價格低廉，但近20年來，此類藥物在國內臨床已不作為第一線抗高血壓藥物使用，主要是因為新型抗高血壓藥物大量上市，本類藥物不良反應較多，長期或較大劑量使用可引起血糖和尿酸水平升高、血脂異常、電解質紊亂和腎素活性提高等，在治療時推薦使用小劑量。但《歐洲高血壓治療指南》中推薦利尿劑作為無并發癥高血壓患者的首選藥。臨床上，利尿劑常與其他抗高血壓藥聯用或做成復方制劑治療中、重度高血壓和高血壓伴心衰患者。和其他藥物聯合一般選用吲噠帕胺，因為吲噠帕胺兼有利尿和鈣拮抗劑的雙重作用，降壓溫和，療效確切，對心臟有保護作用，且不影響糖、脂代謝，為一理想的長效抗高血壓藥物。做成復方制劑一般選擇氫氯噻嗪，如臨床常用的厄貝沙坦/氫氯噻嗪、氯沙坦鉀/氫氯噻嗪等。

適用范圍：所有的利尿劑均適用于充血性心力衰竭患者，噻嗪類利尿劑宜用于老年單純性收縮期高血壓，袢利尿劑宜用于腎功能不全患者，醛固酮拮抗劑宜用于心梗后的患者。

溫馨提示：此類藥物的臨床療效與年齡呈正相關，即年齡愈大，療效愈好。

β受體阻滯劑

藥物種類：目前，已在國內上市的用于治療高血壓的β受體阻滯劑有：以普萘洛爾（心得安）為代表的第一代β受體阻滯劑；以阿替洛爾（氨酰心安）、美托洛爾（倍他樂克）、比索洛爾（博蘇）為代表的第二代β受體阻滯劑；以卡維地洛為代表的第三代β受體阻滯劑。普萘洛爾為短效非選擇性β受體阻滯劑，目前在臨床上已不用于高血壓的治療。阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾等均為長效、選擇性β1受體阻滯劑，每日服藥1～2次即可?？ňS地洛兼有α和β受體阻滯作用，但對β受體的阻滯作用大于對α受體的阻滯作用。

作用機制：通過阻斷心臟β1受體使心律減慢，心肌收縮力減弱，心輸出量減少，血壓下降。

專家點評：β受體阻滯劑廣泛應用于臨床，用于治療心律失常、冠心病心絞痛和心力衰竭。1978年世界衛生組織將其列為治療高血壓的第一線藥物。近些年來，此類藥物成為富有爭議的抗高血壓藥，2006年的英國高血壓指南曾經將β受體阻滯劑治療高血壓的地位從第一線降到第四線，不過最新的2007歐洲高血壓指南堅持循征醫學的原則，仍推薦β受體阻滯劑作為高血壓治療的一線藥物。

學術界認為β受體阻滯劑不如其他抗高血壓藥的主要原因，是β受體阻滯劑對糖脂代謝的不良影響，最終導致心血管事件風險增加。β受體阻滯劑對代謝的不良反應，主要是增加三酰甘油、降低HDL和惡化血糖代謝。但是，最新研究趨勢已證實，高選擇性β1受滯體阻劑能減少血膽固醇水平，改變低密度脂蛋白顆粒的大小、電荷和密度，改善蛋白的糖基化和動脈內皮損害，從而有利于減少膽固醇在動脈壁集聚?？ňS地洛可以改善胰島素耐受情況。因此，對于糖尿病患者β受體阻滯劑的治療益處，尤其心臟保護作用要遠遠超過可能發生的不利影響。

適用范圍：適宜于心功能亢進型高血壓和年輕人高血壓的治療，高血壓并發心力衰竭、心絞痛、心肌梗死、有冠心病高危因素者。

溫馨提示：β受體阻滯劑降壓療效與年齡呈負相關，即年齡愈大，療效愈差。因為老年人本來心率較慢，心肌收縮力較弱，周圍血管收縮，β受體阻滯劑加重了這些老齡化的弱點。

α受體阻滯劑

藥物種類：常用的有特拉唑嗪、坦索羅辛、布那唑嗪、阿夫唑嗪和多沙唑嗪等。

作用機制：選擇性阻斷血管平滑肌突觸后膜的α1受體，使血管擴張，致外周血管阻力下降及回心血量減少，從而降低收縮壓和舒張壓。由于其單純作用于α1受體而很少影響α2受體，保留了血管平滑肌突觸潛副反饋機制，故對心率影響小，具有不增加心率、不影響腎血流量和腎小球濾過的優點。

專家點評：值得注意的是，少數患者首次服用本類藥物時，可能會發生頭昏、心悸和立位性低血壓等不良反應，重者可發生昏厥、神志喪失等。如果首劑在睡前服，則可避免這些不良反應的發生。但是，由于老年人長期使用本類藥物后，心血管事件的發生率明顯高于其他類藥物，因此已不把此類藥物作為一線抗高血壓藥物。

溫馨提示：此類藥物不宜作為高血壓起始治療的首選藥，對于前列腺肥大者可選用。

鈣離子拮抗劑

藥物種類：這是目前臨床上應用較為廣泛的一類抗高血壓藥物?？煞譃?類：二氫吡啶類（硝苯地平緩控釋、非洛地平緩釋片、拉西地平、氨氯地平、左旋氨氯地平、樂卡地平、尼卡地平等）；苯噻嗪類（地爾硫類）和苯烷胺類（維拉帕米類）。這3類藥物均有確切的降壓作用，但在臨床上用于治療高血壓的主要為二氫吡啶類，苯噻嗪類主要用于心絞痛的治療，苯烷胺類主要用于心律失常的治療。

作用機制：通過選擇性地與鈣通道結合，使鈣通道開放數目減少，阻止鈣離子進入細胞內，從而使血管平滑肌松弛，血管擴張，外周阻力減少，血壓下降，減少心肌能量和氧的消耗，減少細胞遭受鈣離子超負荷所致的影響，達到降壓的目的。

適用范圍：二氫吡啶類鈣離子拮抗劑適用于老年高血壓患者、單純收縮期高血壓患者、高血壓伴有心絞痛患者、外周血管病患者、頸動脈粥樣硬化及高血壓伴妊娠患者；維拉帕米、地爾硫等非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑適用于心絞痛、頸動脈粥樣硬化和室上心動過速者。

溫馨提示：此類藥物的降壓療效與年齡呈正相關，即年齡愈大療效愈佳，一般不用于年輕人高血壓和心功能亢進型高血壓，因療效較差或無效。

血管緊張素轉換酶抑制劑

藥物種類：可分為3類：第一類為活性化合物，其代謝物也有活性，代表藥物為卡托普利。由于卡托普利結構中含巰基，故有咳嗽等常見不良反應，耐受性差，使其應用受限，此外，半衰期短，應用不方便。第二類藥物是以依那普利、貝那普利、雷米普利和福辛普利為代表的前體藥物，需經肝臟代謝為二酸時才具有ACE抑制活性，半衰期長，結構中無巰基，不良反應小，其中貝那普利和福辛普利可經肝腎雙通道排泄，適用于高血壓伴心、肝、腎功能不全者。第三類藥物是以賴諾普利為代表的不經肝臟代謝，經腎臟原形排出的藥物，更適用高血壓伴肝功能不全者。

作用機制：可以抑制循環內腎素系統，抑制組織和血管的腎素系統。局部腎素系統在維持內環境穩定、調控血管緊張度方面起著重要的作用。此外，還可以抑制激肽釋放酶-激肽系統；減少醛固酮分泌；降低交感神經興奮性，減少去甲腎上腺素的釋放；降低抗利尿激素水平；促進前列腺素的釋放；促進血管內皮釋放血管內皮松弛因子和血管內皮超極化因子，減少內皮素的生成；中樞抑制血管緊張素轉換酶作用；抗血栓合成；清除自由基，從而達到多種治療作用。

專家點評：由于此類藥物有明確的降壓效果以及對靶器官的保護作用，因而被美國預防、檢測、評估和治療高血壓全國聯合委員會第7次報告首次推薦，作為單純高血壓或Ⅰ期高血壓患者的一線用藥，并且是惟一擁有全部6個強制性適應證(心力衰竭、心肌梗死后、冠心病高危因素、糖尿病、慢性腎病、預防中風復發)的抗高血壓藥物。盡管仍有人持不同觀點，但此類藥物可全面保護心、腦、腎等靶器官，是治療高血壓的核心藥物。

適用范圍：此類藥物的降壓療效與年齡呈負相關，即年齡愈小，療效愈佳，但對老年高血壓患者仍有確切療效。

溫馨提示：此類藥物的最大缺陷，是可引起咳嗽和咽喉炎，發生率達20%～30%。

血管緊張素Ⅱ(AT1)受體拮抗劑

藥物種類：這是近年來問世的新一類血管擴張劑，是目前國內外應用評價最高的一類藥。至今已被證實的血管緊張素Ⅱ受體有2種亞型，即AT1和AT2，目前在臨床上應用的為AT1受體阻滯劑。主要品種有氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦和他索沙坦。其中坎地沙坦降壓作用最強，厄貝沙坦的降壓作用強度明顯大于氯沙坦和纈沙坦。已在國內上市的復方制劑有：復方氯沙坦（海捷亞，氯沙坦50mg+氫氯噻嗪12.5mg）；厄貝沙坦氫氯噻嗪（安博諾，厄貝沙坦150mg+氫氯噻嗪12.5mg）；纈沙坦氫氯噻嗪（復代文，纈沙坦80mg+氫氯噻嗪12.5mg）等。

作用機制：可阻斷交感神經的興奮作用；阻斷AT2與AT1結合，阻斷血管收縮功能；對抗醛固酮分泌，減少鈉潴留，降低血容量，阻止成纖維細胞的增殖和內皮細胞凋亡，改善血管功能。

專家點評：此類藥物不影響緩激肽的降解滅活，故咳嗽發生率較低。其副作用類似安慰劑，不但不降低男性高血壓患者性功能，還能提高其性功能。此類藥物作用長效，每日服藥1～2次即可，不良反應輕微，且不隨劑量的增加而增加，耐受性較佳。

與血管緊張素轉換酶抑制劑相比，血管緊張素Ⅱ(AT1)受體拮抗劑更能阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統，故安全性和耐受性更好。其降壓作用具有以下特點：①能24小時平穩有效降壓，并顯著降低心臟和腦卒中的發生率；②對心、腦、腎等最易受高血壓損害的靶器官有保護作用；③改善高血壓患者胰島素抵抗；④促進尿酸的排泄，減少高血壓患者痛風的發生；⑤逆轉心肌肥厚和心力衰竭的作用優于其他抗高血壓藥。

如何選擇高血壓藥物

適用范圍：可應用于2型糖尿病伴微量蛋白尿、蛋白尿、腎病、左心室肥厚以及血管緊張素轉換酶抑制劑所致咳嗽的患者。

鑒于高血壓患者需終生用藥，且這類患者常并發其他疾病如糖尿病、冠心病、左心室肥大、心功能不全、心律失常、腎功能不全和心血管危險因子如血脂異常、高尿酸血癥、胰島素抵抗等，故選擇抗高血壓藥物時應全面兼顧。

大量的研究顯示，血壓降得愈低，心血管危險性愈低。所以一般認為，在患者不發生低血壓反應或能耐受的前提下，血壓降得愈低愈好。有的藥物降壓療效與年齡呈負相關，有的降壓療效與年齡呈正相關，所以選藥時應根據患者的年齡大小選擇相應藥物。2004年中國高血壓防治指南，提供了主要抗高血壓藥物的選擇參考（見附表）。

然而，由于單藥治療的血壓達標率（BP＜140/90mmHg）不超過20％～30％，因此絕大多數高血壓患者需要聯合用藥?？垢哐獕核幝摵蠎玫脑瓌t是：增強降壓效果，發揮藥物的協同和互補作用，減少用藥量，抵消藥物不良反應。比如以利尿劑為基礎的聯合用藥，或采用固定的復方制劑。

總之，抗高血壓藥物的選擇要考慮患者的自身狀況及并發癥等諸多因素，應采用較小的有效劑量以獲得較好的療效，以降低不良反應。如療效不滿意，可逐步增加劑量以獲得最佳療效，但考慮到藥物不良反應的發生，不能無限制增加劑量，而要采取低劑量聯合應用使血壓達標。值得注意的是，為避免復雜的藥物相互作用，聯合使用的藥物品種數不宜過多。