論社會主體多元化對人群的健康影響及衛(wèi)生改革措施

摘 要：將我國公民分為城市居民、農(nóng)村居民和外來人口，根據(jù)社會主體多元化造成的不同社會層次的人群的教育水平、經(jīng)濟醫(yī)療保障水平、社會定位等水平不同，從宏觀分析各層次人群利用公共醫(yī)療設(shè)施、自覺健康狀況、健康相關(guān)行為等方面對健康的影響因素，針對現(xiàn)有問題制定相應(yīng)的改革措施。

關(guān)鍵詞：社會多元化；社會層次差異；健康影響因素差異；衛(wèi)生改革措施

中圖分類號：C0文獻標(biāo)識碼：A文章編號：1672-3198（2008）05-0067-02

社會醫(yī)學(xué)是從社會學(xué)角度研究醫(yī)學(xué)問題的一門學(xué)科，它研究社會因素對個體和群體健康、疾病的作用及其規(guī)律，制定各種社會措施，保護和增進人們的身心健康和社會活動能力，提高生活質(zhì)量。從生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯镄睦砩鐣t(yī)學(xué)模式，是社會醫(yī)學(xué)的靈魂用社會醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)衛(wèi)生管理和臨床醫(yī)學(xué)實踐，給這些學(xué)科帶來生命力。

為了能夠更好地推進衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，以人為本原則無疑必須要堅持。而探索人類的經(jīng)濟生活及心理發(fā)展規(guī)律又與其所生活的社會環(huán)境有著密切地聯(lián)系。社會結(jié)構(gòu)層次直接或間接地影響著人類的生活規(guī)律，從而成為影響人群健康的一個重要因素。

改革開放以來，隨著中國社會經(jīng)濟的發(fā)展，中國社會結(jié)構(gòu)產(chǎn)生了新的變化。中國產(chǎn)生了擇業(yè)、就業(yè)的自主性，構(gòu)成經(jīng)濟主體的多元性，派生出社會的多元化，產(chǎn)生了新的社會階層，形成了不同于以往的社會新矛盾。社會階層的劃分，按不同研究目的和標(biāo)準(zhǔn)，有不同的劃分。但各階層之間社會地位的差別，構(gòu)成社會各階層之間的關(guān)系，形成社會階層間的主要矛盾的事實不變。以我國政策傾向和地區(qū)差異，筆者將我國社會從宏觀分為城市人群、農(nóng)村人群及外來務(wù)工人群。

現(xiàn)實情況中各層次人群的經(jīng)濟醫(yī)療保障水平、教育程度、社會定位等差異比較明顯，從而帶來影響各階層健康狀況的原因不同，其具體差異如下：

1 教育程度差異明顯

由于歷史的原因我國長期以來形成的城市中心傾向使得我國廣大的地區(qū)顯現(xiàn)出嚴重的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)背景 ， 這使得我國教育發(fā)展呈現(xiàn)出城鄉(xiāng)教育嚴重失衡狀態(tài) ， 并且這種情況愈演愈烈。在城鄉(xiāng)之間 ， 教育資源配備的差距越來越大 ， 教師資源的分布極不均衡。因此，在農(nóng)村地區(qū)學(xué)生的輟學(xué)率遠遠高于城市。外來務(wù)工人員雖在城鎮(zhèn)工作，但受教育機會不平等現(xiàn)象嚴重。子女教育仍然面臨入學(xué)難、收費貴、教學(xué)設(shè)施和教師素質(zhì)不理想等問題；外來務(wù)工人員參加技術(shù)認證和學(xué)歷進修，難以實現(xiàn)。 這種教育體系帶來的后果即相對城鎮(zhèn)人群而言，農(nóng)村人群及外來務(wù)工人群知識結(jié)構(gòu)不完整，用知識保護自己的意識缺乏，對于自身身體健康狀況很難做到“自覺”，也不了解自身行為是否有利身體健康，從而不會采取積極措施來維持自己身體健康。盡管我國新型合作醫(yī)療在不斷發(fā)展，但由于農(nóng)民多看到眼前利益，很多人認為大病的發(fā)生有具有小概率性，當(dāng)年多數(shù)農(nóng)戶并不能從中受益，也就抑制了農(nóng)戶參保的積極性。而且自覺購買商業(yè)保險的可能也很低。同時由于法律意識和風(fēng)險意識較弱，社會道德約束力相對較弱。缺少分析問題的能力，處理問題感性多于理性，會導(dǎo)致很多危害社會的不健康行為如賣淫、吸毒等造成的性疾病與艾滋病傳播等疾病的傳播擴散。而城鎮(zhèn)人員則多會通過社會宣傳和學(xué)校教育等多方途徑獲得應(yīng)有的健康方面的知識及生活保健常識，健康知識的相對普及使得城鎮(zhèn)疾病發(fā)生概率普遍低于農(nóng)村。

2 經(jīng)濟及社會保障水平不均衡

我國區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展極不平衡，不僅形成了東部、中部、西部的收入梯度，1995年，東、中、西部的收入比為1：0．72：0．43，并且這種不平衡還有繼續(xù)增大的趨勢。不僅如此，我國城鎮(zhèn)鄉(xiāng)村經(jīng)濟發(fā)展水平也不均衡，從而導(dǎo)致區(qū)域內(nèi)部鄉(xiāng)村勞動力的急劇分化和大規(guī)模的非農(nóng)化、職工化，形成大批外來進城務(wù)工人員。由于我國經(jīng)濟發(fā)展水平的制約，我國顯然不可能顧及全社會保障水平，同時，由于“先富和共富”的指導(dǎo)原則，我國財政更加側(cè)重投入經(jīng)濟建設(shè)，所以政府尚無足夠能力建全農(nóng)村社會保障制度，但基礎(chǔ)社會保障仍然存在。這就造成了外來務(wù)工人員既沒有城鎮(zhèn)保障又沒有農(nóng)村基本保障的尷尬地位。不僅如此，由于民主政治權(quán)利難以有效實現(xiàn)，勞動經(jīng)濟權(quán)利保障被削弱，具體表現(xiàn)在工資升幅小，拖、欠工資現(xiàn)象仍然存在；多數(shù)私營、個體企業(yè)在給外來務(wù)工人員購買社會保險問題上表現(xiàn)出消極抗拒情緒。 

目前的社會保障體系覆蓋范圍雖然從原有的國有企業(yè)擴展到各類所有制企業(yè)，比計劃經(jīng)濟時期有了很大進步，但各地執(zhí)行時仍然沿襲了舊體制的戶籍觀念，在城鎮(zhèn)企業(yè)的勞動者雖然同樣交費，但享受的待遇卻不一樣。外地戶籍，特別是“農(nóng)民工”在參加社會保障時需要按照規(guī)定同樣繳費，但享受的待遇不一樣。如：上海規(guī)定外來工只有在工作期間猜課享受住院醫(yī)療等待遇，中斷繳費的，享受條件重新計算。年老離職時只能那道一次性補貼。

在現(xiàn)有經(jīng)濟和社會保障體制下，城鎮(zhèn)居民在經(jīng)濟水平明顯高于農(nóng)民，而且有比較全面的社會保障制度，這就使得城鎮(zhèn)居民不需要花費額外的金錢和精力在自身保障方面，從而有更多的時間考慮如何提高自身現(xiàn)有生活質(zhì)量。相較之下，農(nóng)村人群還需要將精力主要放在保障基本生活，而沒有更多的金錢、時間和精力顧及自身的健康狀況，不注重自身作息時間的科學(xué)性等。即使農(nóng)村及外來務(wù)工人員希望得到更好的健康保障，但因為受到經(jīng)濟制約，沒有能力購買社會商業(yè)保險，同時社會保障制度的不公正也不能使他們得到更高水平的保障制度。

3 傳統(tǒng)觀念導(dǎo)致社會定位不同

受傳統(tǒng)階級社會及封建思想及上述所涉及教育、經(jīng)濟社會保障機制的不平等等多方面因素影響，我國目前對社會不同地域仍然有或多或少的歧視現(xiàn)象存在。城鎮(zhèn)人群多存在一種地區(qū)和自身精神上的優(yōu)越感，而農(nóng)村人群及外來人群普遍上存在一種地位低下的自我暗示，對于很多關(guān)于自身人權(quán)等方面的權(quán)利不懂得如何爭取和維護，從而造成利益受損而甘愿忍氣吞聲的現(xiàn)象。很多農(nóng)民及外來務(wù)工人員受到城鎮(zhèn)人的輕視。這樣的社會定位導(dǎo)致很多應(yīng)有的權(quán)利都得不到真正意義上的保證，一些對農(nóng)村和外來務(wù)工人員的保護政策和法律法規(guī)得不到有效落實。從而致使農(nóng)村人口及外來務(wù)工人員當(dāng)遇到醫(yī)療糾紛或者健康方面的問題時，得不到及時迅速有效的保障機制。不僅如此，由于社會等級觀念，很多農(nóng)村及外來人群很難自主自覺地利用社會公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施。

目前由于社會主體多元化帶來的社會各層次差異，不僅公民個人關(guān)于健康知識方面的普及教育需要大力加強，，基本保障公民健康觀念普及的外部宏觀條件仍需要很大程度的改進。針對上述具體情況，筆者提出解決當(dāng)前存在的問題的改革措施。具體改革方案如下：

（1）加強普及農(nóng)村義務(wù)教育普及水平，以維護每一個人的受教育權(quán)并保證政策適合其知識結(jié)構(gòu)。

我國當(dāng)前義務(wù)教育資源分配不公平， 普及國家義務(wù)教育是提高國民素質(zhì)的最根本保證，如果政府在義務(wù)教育階段不進行相應(yīng)的政策性調(diào)整， 在經(jīng)費投入和資源配置上沒有政策性傾斜和合理的戰(zhàn)略步署，地區(qū)間的差距還可能進一步擴大， 相對薄弱地區(qū)將長期存在。利用國家財政政策及社會公益組織等各方力量不斷加強貧困地區(qū)教育貫徹“公平”的原則。首先利用財政政策傾斜將社會財產(chǎn)進行有效再分配，注重加強農(nóng)村及偏遠地區(qū)教育投入，制定有效激勵政策鼓勵城鎮(zhèn)教師及高校學(xué)生下鄉(xiāng)支教。其次，建立有效的保護鼓勵政策鼓勵社會公益團體發(fā)揮其應(yīng)有的社會力量動員全社會力量幫助教育貧困地區(qū)以保證其教育費用的必要支出。在普及教育的同時，根據(jù)各地現(xiàn)有教育狀況，制定符合當(dāng)?shù)刂R結(jié)構(gòu)的政策，加大當(dāng)?shù)厝嗣竦墓妳⑴c程度。并根據(jù)各地客觀事實，生活習(xí)慣等，利用宣傳、電影、海報、講座等適合當(dāng)?shù)厍闆r的方式在其知識結(jié)構(gòu)能夠接受的范圍內(nèi)普及健康知識，加強培養(yǎng)各地區(qū)人民的健康意識的形成以實現(xiàn)“人人為健康，健康為人人”的價值存在。

（2）在不斷完善我國現(xiàn)有城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系的同時，進一步健全國家新型農(nóng)村合作醫(yī)療體制，使全社會范圍內(nèi)公民的基本生活得以保障。

隨著社會經(jīng)濟條件不斷發(fā)展和醫(yī)療保險實踐經(jīng)驗的積累，我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保障應(yīng)在社會化程度、保障水平、費用控制機制等方面不斷調(diào)整完善。首先，基本醫(yī)療保險要在現(xiàn)有的基礎(chǔ)上擴大覆蓋面，提高社會化程度；其次，在保障水平方面，加強政策制定的科學(xué)性，建立基本醫(yī)療保險范圍的動態(tài)調(diào)節(jié)機制；再次，在費用控制機制方面，通過制定更為科學(xué)合理的費用支付方式如總額預(yù)付制和病種付費制等加強供方行為的規(guī)范。完善其它醫(yī)療保險形式，具體包括：一是與基本醫(yī)療保險制度同步建立“大病救助基金”，用于解決超封頂線以上的大額醫(yī)療費用。二是大力發(fā)展企業(yè)補充醫(yī)療保險。三是積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險。四是在經(jīng)濟條件好、財政負擔(dān)能力強的地區(qū)，要逐步建立主要由政府財政支持的社會醫(yī)療救助制度。五是實行國家公務(wù)員醫(yī)療補助制度，鼓勵發(fā)展職工醫(yī)療互助保障。

雖然我國現(xiàn)在新農(nóng)合在不斷發(fā)展，但是村級衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的缺失或低效無疑仍然存在。這樣增加了農(nóng)村居民患病的風(fēng)險，增大了農(nóng)村居民的就醫(yī)成本。這些導(dǎo)致了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的負擔(dān)成本，增加了制度給付的負擔(dān)。因此在積極開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療的同時恢復(fù)和改革農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)體系是相當(dāng)重要的。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療開展的準(zhǔn)備階段可以考慮推行以行政村或鄉(xiāng)為單位的社區(qū)化服務(wù)模式，實現(xiàn)高層次統(tǒng)籌、低層次服務(wù)的格局。這樣以村為單位建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，可以由政府組織醫(yī)務(wù)人員重點對社區(qū)內(nèi)的居民做好各種保健知識的傳播、日常保健服務(wù)、體檢、小病的治療。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立衛(wèi)生服務(wù)指導(dǎo)中心和急救中心。在縣級以上可以指定定點醫(yī)院提供重病大病的住院服務(wù)。這樣可以基本上形成社區(qū)服務(wù)中心-急救中心-縣級以上醫(yī)療機構(gòu)的模式。建立合理高效的醫(yī)療衛(wèi)生體系。

（3）加強政府部門監(jiān)督機制及樹立公民自身主人翁意識。

由于社會體制的歷史積淀及社會層次差距的客觀存在的現(xiàn)實，我國政府并不能采取有效的措施從各公民自身內(nèi)部改變目前其固有的價值理念和思維習(xí)慣。故為改變現(xiàn)有地位等級歧視現(xiàn)象，政府必須加強有效的監(jiān)管機制，對政府或其他組織機構(gòu)人員因個體社會地位不同而在辦公過程中產(chǎn)生的不公正態(tài)度進行批評處罰，并警告其不再犯。從外部實施強制措施改變公民行為。于此同時，在上述所提加強教育普及的同時，加強個體主人翁意識的培養(yǎng)。通過政府宣傳和社會組織及自身多方努力，建立平等的生活氛圍，從內(nèi)改造社會公民的價值觀念，形成包容團結(jié)互相進步的生活價值理念，在社會醫(yī)學(xué)研究范疇，自覺主動維護自身和他人合法權(quán)益，主動維護社會醫(yī)療等公平保障機制，依法自覺爭取和充分利用應(yīng)享有的社會醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)從而將自身權(quán)利作用發(fā)揮到最大，落實其對各醫(yī)療部門的監(jiān)督權(quán)利，從而更好地推動社會醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展。