胰腺癌的早期診斷與鑒別

胰腺癌占全身各種癌腫的1％～4％，占消化道腫瘤的8％～10％，在全身惡性腫瘤中占第4位，僅次于肺癌、大腸癌及乳腺癌。胰腺癌被稱為“癌中之王”，曾奪走許多人的生命，如意大利著名歌唱家帕瓦羅蒂、香港藝人肥肥等。其病因目前還不十分清楚，與吸煙、飲酒、飲食、環境與職業、糖尿病、慢性胰腺炎及遺傳等因素相關。隨著生活水平的提高，飲食結構的改善，社會的發展，工業區的擴大，空氣和環境的污染，胰腺癌的發病率有逐年增高的趨勢，應引起人們的關注。

早期發現最為重要

胰腺位于腹膜后，位置隱匿。加之胰腺癌的癥狀不明顯，無特征性，癥狀多樣化，因而診斷很困難，不易早期發現。一旦癥狀明顯出現黃疸時，意味著膽管出現梗阻，已到了晚期。外科手術是治療胰腺癌的主要手段，晚期胰腺癌意味著將失去最佳的手術治療機會，因而胰腺癌的手術切除率低，死亡率高。臨床統計。對發現的胰腺癌患者，以影像學標準只有約10％～20％可以接受手術治療，術后5年生存率也只有10％～25％，其中淋巴結轉移者生存率更低。胰腺癌占胃腸癌癥死亡的1／5，在美國，胰腺癌是癌癥死亡原因的第五位。所以，力求早期診斷出胰腺癌，提高療效，增加生存率，十分重要，對人類是一場嚴峻的挑戰。

早期發現胰腺癌比較困難。胰腺癌的臨床癥狀與胰腺癌的部位、病變的早晚、腫塊的大小、癌腫有無轉移等有關。早期胰腺癌指腫瘤直徑≤2厘米，局限在胰實質內，無胰腺外浸潤及淋巴結轉移。一般而言，胰頭癌癥狀出現較早，胰體、胰尾癌出現較晚。患者常有消瘦、食欲下降、惡心嘔吐、腹脹、大便習慣改變。當出現無痛性黃疸時，已經有膽管或胰管梗阻，為晚期的征象。當胰腺癌腫壓迫或浸潤腹腔神經叢時，可以出現烈腹痛或腰背疼痛。此外，部分病人可出現糖尿病、血管栓塞性疾病等特殊表現。因此，要在思想上提高警惕，對高危人群(如糖尿病、慢性胰腺炎、膽道疾病術后的患者)以及有下列消化道臨床癥狀者，要想到胰腺癌的存在，需進行排查。

1．上腹不適和疼痛：胰腺癌的早期信號是上腹不適和疼痛，60％的患者初期即有上腹疼痛和說不清的不適感。隨著腫瘤進展，疼痛程度加重，持續時間延長，并可向腰背部放射。

2．食欲不振與消化不良：是胰腺癌早期常見癥狀。由于腫瘤生長導致胰液、膽汁分泌不足而引起。

3．消瘦：由于食欲不振與消化不良，約有50％～90％的患者在病情進展中會出現進行性消瘦，體重可下降10～20公斤。

4．黃疸：約有14％～17％的患者以黃疸為首發癥狀，約有57％～79％的患者在全病程中出現黃疸。生化檢查可見膽紅素升高。

要與相關疾病相鑒別

由于胰腺癌隱藏在腹腔深處，早期缺乏特異性臨床癥狀，因此，單依靠臨床表現容易誤診。當患者出現前述癥狀時，需要與另外一些疾病鑒別診斷。

1．慢性胃病(慢性胃炎、消化性潰瘍)：呈慢性胃痛，通常非進行性發展，可緩解。做胃鏡檢查即可明確診斷。

2．病毒性肝炎：可做肝炎病毒標志物及肝功能檢查。如出現相應標志物及肝功能異常，可協助鑒別診斷。

3．胰腺炎：急性胰腺炎發病急，病程短，血淀粉酶升高；慢性胰腺炎病程長，有反復發作史。X光腹部平片可見胰臟鈣化點。手術時外觀及術后病理檢查無癌細胞發現，即可確診。

4．膽石癥、膽囊炎：多呈劇烈膽絞痛，發病急，可以緩解。黃疸在疼痛48小時內出現，隨著病情好轉而很快退黃。

5．Vater壺腹癌和膽總管癌：臨床表現與胰腺癌極為相似，難以區分。只有靠術前胰膽管造影、術中觀察、手術后取活檢送病理檢查，方能確診。

需要做哪些檢查

單純依靠臨床癥狀難以確診胰腺癌，必須做進一步實驗室生化及影像學的檢查，尤其手術后組織學檢查，方可確診。

實驗室檢查：(1)癌基因K-ras突變的檢測。北京協和醫院報道，84％胰腺癌的患者在胰液檢測到K-ras的突變；糞便K-ras突變在胰腺癌中為83.3％。這為早期發現胰腺癌和普查提供了可能的手段。(2)腫瘤標志物的檢測。CEA和CA₁₉₉的廣泛使用，對胰腺癌的早期診斷提供了依據。不僅可以查血清中，也可查各種體液中的CA₁₉₉，如果CA₁₉₉>70，并有進行性升高，臨床應疑似胰腺癌。其中CA₁₉₉更為敏感和特異，據報道敏感性為78.4％，特異性為92.3％，準確性為81.8％，在診斷上較有意義，同時對腫瘤的大小和分級有顯著的相關性。

影像學檢查：對可疑者進行影像學檢查，是胰腺癌診斷的最主要手段。有價值的診斷方法包括B超、螺旋CT、胰膽管造影(ERCP)、核磁共振(MRCP)造影、選擇性腹腔動脈造影(DSA)。每種檢查都有優缺點和不同臨床意義。

B超檢查簡便易行，無損傷和痛苦，費用低，深受病人歡迎，是首選方法。對胰頭癌準確率較高，而胰尾癌確診率最低。B超不僅可以發現病灶，也可以在B超的引導下進行腫塊細針穿刺，作細胞學和基因學診斷。

螺旋CT圖象比B超檢查更易發現病灶，增強后動脈相顯影更清楚，可用于胰腺癌術前有無血管浸潤及轉移的判斷。

核磁共振胰膽管成像(MRCP)為非創傷性、無并發癥、技術性不高、不用造影劑的一種方法。可以發現病灶、梗阻部位，適合胰膽管造影失敗者、不能接受者及膽——腸吻合術后者。可見胰管狹窄、管壁僵硬、不規則或中斷，遠端胰管擴張，同時伴膽總管近端狹窄，遠端擴張，膽囊擴大。

胰膽管造影(ERCP)為顯示胰管最有價值的方法，可較為清楚地了解胰管的全貌，發現胰腺腫瘤，是診斷早期胰腺癌的有效方法。因為是創傷性檢查，操作技術性強，有并發癥，多在B超及cT檢查未能明確診斷時考慮使用。

選擇性腹腔動脈造影(DSA)是一種創傷性檢查，不作為早期診斷胰腺的檢查方法。

總之，首先對高危人群中有上腹不適，伴嘔心、腹脹、大便異常的患者，除做有關實驗室檢查外，要做B超和CT掃描；對可疑者行動態核磁共振或胰膽管造影，必要時再做組織學和腫瘤標志物等聯合檢查。這些檢查有助于胰腺癌早期的診斷，早期進行治療。