心臟病的長期抗凝策略

心臟病的抗凝治療(以下簡稱抗凝)可明顯改善心臟病患者的預后。以不穩定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死為例，在治療第一周內沒有給阿司匹林和肝素的病人。頑固性心絞痛、心肌梗死和死亡率分別為23％、12％和1.7％；給予阿司匹林和肝素后，上述數值分別下降為10.7％、1.6％和0％。但由于治療不規范。抗凝也存在不少風險。尤其是對不同的心臟病患者，更有深入探討的必要。

人工瓣膜

1．機械瓣：植入機械瓣后血流動力學有所改善，但發生血栓的幾率較高，通常需要終生抗凝。但不論使用哪種抗凝藥，都不能保證不發生栓塞和并發出血。

抗凝策略：終生抗凝。一般病人可單用華法林，維持凝血酶原時間國際標準化比值(INR)在2.5～3.5之間。如抗凝后又發生栓塞，可加用阿司匹林80～160毫克／日，或氯吡格雷75毫克／日，或雙嘧達莫200毫克／日。

2．生物瓣：雖然血栓發生率減低，但仍有發生血栓栓塞的可能。

抗凝策略：術后3個月低強度抗凝。如無栓塞史、心衰、房顫、左房擴大。可單用阿司匹林。

房顫

1．瓣膜性房顫：二尖瓣狹窄伴房顫病人，長期接受抗凝治療。栓塞發生率可減少50％。

抗凝策略：必須堅持長期抗凝，推薦使用華法林，維持INR在2.0～3.0之間。如果發生血栓栓塞，應將INR目標值升高至2.5～3.5之間，同時加用阿司匹林80～160毫克／日。

2．非瓣膜性房顫：指沒有瓣膜病的房顫。每年大約有5％的病人發生腦中風或其他栓塞，是預防的重點人群。按血栓形成的危險性分為高、中、低組。高危因素包括：年齡大于75歲、高血壓、左室功能減低。抗凝可使腦卒中下降68％，死亡率降低33％；已發生腦栓塞的病人，可降低主要心血管事件47％。

抗凝策略：高危患者推薦使用華法林長期抗凝，維持INR2.0～3.0之間。治療期間如發生栓塞事件，增加抗凝強度到INR2.5～3.5。同時加用阿司匹林。

3．房顫復律：房顫患者不論通過藥物或電復律，都可引起全身血栓栓塞。

抗凝策略：只要房顫超過48小時，復律前都應進行抗凝治療。治療前應仔細檢查，如發現左心房或左心耳有血栓，即不能復律，應繼續華法林抗凝，維持INR2.0～3.0之間。在復律后至少繼續華法林抗凝一個月。

缺血性心臟病

1．不穩定性心絞痛：抗凝對不穩定性心絞痛有確切療效，可使急性心梗發生率減少50％。

抗凝策略：長期阿司匹林治療，劑量75～325毫克／日，肥胖者可用較大劑量。如有阿司匹林過敏或出血，可改用抵克力得或氯吡格雷。如用后者，注意觀察白細胞和血小板。不穩定性心絞痛發作時，可短期使用普通肝素或低分子肝素，然后繼續阿司匹林長期治療。不主張肝素和阿司匹林長期合用。

2．穩定型心絞痛：可長期處于穩定狀態，發展成不穩定型心絞痛或急性心梗相對較少。

抗凝策略：長期小劑量阿司匹林對穩定性心絞痛有明顯益處。對于合并高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、長期靜坐生活方式、有中風史、有早發冠心病家族史、60歲以上者，尤其重要。中值劑量50～100毫克／日。

3．心肌梗死：無論急性期處理或后續處理，抗凝都處于非常重要的地位。

抗凝策略：在急性期，除非有肝素使用禁忌，都應及時使用，以預防深靜脈血栓，減少肺栓塞發生。對長期臥床者同樣適用。

抗凝治療的主要危險是出血，治療中應嚴密觀察。但總的發生率并不高。如將INR控制在1.5～3.0之間，既安全又有效。值得特別提出的是，華法林對孕婦和胎兒有危險，如確需抗凝，應選用普通肝素。