分解住院成騙保新招

一年半內轉院13次何老先生曾患腦膜瘤，做了手術。2006年6月，他病情惡化住進了醫院，治療了一個月剛有所好轉時，醫生就請他出院。

原來根據醫保中心的“規定”，醫保患者每次住院最多一個月，每次治療費用最高1萬元。時限一到，不論病情如何，必須出院。如果想以同一病種再次入住同一家醫院，必須等15天以后。

在這條“規定”下，一年半的時間內，何老先生7家醫院輾轉住院13次。每次住院快滿一個月時，家人就得重新聯系醫院。每次入院都要重新做檢查，別的醫院的檢查“只能留作參考”。頻繁轉院多次后，不僅費用增加，病情也更為加重。

“醫院收的醫保病人越多，虧損越大”“限制住院時間和費用是違背醫療原則、損害廣大參保人員的利益的。”醫保部門從未作過“住院不能超過一個月，一次治療限額1萬元”的規定。醫保中心負責人如是說。

為什么醫務人員要推諉、誤導醫保病人？某三甲醫院醫保辦負責人說，現行醫保政策的結算辦法不科學，使“醫院收的醫保病人越多，虧損越大”。

全國大多數地區城鎮職工基本醫療保險住院費實行的是“總量控制，定額結算”的操作辦法。參保病人住院后，只要付清自費部分便可結賬出院，其余部分由醫保中心與醫院進行結算。比如，云南省對于省級醫院來說醫保中心確定的人均住院定額是9200元，當某一季度參保病人發生的平均住院費用低于或等于9200元時，醫院可以據實收回全部費用；但如果超過了9200元，醫保中心則先照實支付人均9200元以內的住院費，剩下的只能等到年底時，視統籌基金的結余情況確定一個系數，“補貼”一部分。如果系數為0.5，醫院就只能收回超定額費用的一半，其余一半則隨著系數“蒸發”掉了。

“參保人員的醫療費用明顯有水分”然而，在醫保中心看來，被“蒸發”掉的全都是對醫院違規行為的罰款和對部分超定額費用的扣款。“醫院為什么不反問一下自己，是不是醫療費用太高了？”

事實是：醫保參保人員的平均住院費用遠高于社會平均住院費用。如云南省2007年第三季度各省級醫院（除單獨核算定額的專科醫院外）的社會人均住院費用均不超過9000元。而省醫保給的是9200元人均定額。

云南省醫保基金啟動之初實施的是簡單的全額報銷。這種結算方法，“鼓勵”了醫保費用的超速增長。2000年醫保啟動前，社會平均住院費用是6700元；醫保啟動后，2001年參保病人平均住院費用是9000元，到2002年漲到了11000元。籌資的漲幅遠跟不上醫療費用的增長，于是在2002年年底出臺了新的結算辦法，降低了報銷比例。

醫院“充分利用”醫保定額

新的結算方法有效地遏制了醫保病人平均住院費用的增長，2006年省醫保人均住院費用從11000元回落到7900元。

與此同時，部分醫院在如何“充分利用”醫保定額上絞盡了腦汁。醫保中心給醫院下定額，醫院就將定額指標分給每個科室，超額部分由科室承擔。于是各科室又將定額轉嫁給病人。

一方面，在定額范圍內，醫院用大處方、亂檢查、延長住院時間的手法，使收入最大化。“有的本來只要2000元就可以出院的，醫院非要讓他用到8000元；有的上呼吸道感染患者也要住院，也大量使用抗生素。”

另一方面，一旦超過定額，醫院就想方設法讓病人出院，或采用分解住院、迫其轉院等，以防止超支后醫保中心扣款。

一位醫保專家承認，這種結算方式“帶來了一些副作用，使醫、患、保三方關系不很和諧”。

醫保經辦部門對醫院的各類違規行為采取了抽查20％的病歷、5倍罰款等方式來監控、查處。

有醫院抱怨，在醫院、醫保中心和患者的三角關系中，醫保中心用“定額”來卡住醫院的手腳，把醫務人員推到與患者發生沖突的最前沿。

而患者往往在媒體關注的目光中選擇沉默。他們擔心，如果得罪了醫院，今后住院會更加困難。

（摘自《北京青年報》）