賴諾普利與氯沙坦治療心力衰竭對心室重構的影響

摘 要 目的：觀察賴諾普利與氯沙坦聯合治療老年性慢性心力衰竭對心室重構與血腦鈉肽水平的影響。方法：心衰患者隨機分為賴諾普利組、氯沙坦組與賴諾普利加氯沙坦組。在治療前及治療后3個月測定心功能與左室內徑等指標，并測定血漿腦鈉肽含量的變化。結果：腦鈉肽與NYHA分級、LVEDD、LVESD呈正相關；與LVEF增加呈負相關。賴諾普利加氯沙坦組LVEDD、LVESD下降顯著，LVEF增加明顯，與賴諾普利組、氯沙坦組比較有顯著性差異（P＜0.05）。結論：賴諾普利加氯沙坦治療老年性慢性心力衰竭較單獨應用賴諾普利或氯沙坦治療能更好地改善心衰，預防左室重構，降低血腦鈉肽水平。

關鍵詞 賴諾普利 氯沙坦 慢性心力哀竭 心室重構 腦鈉肽

中圖分類號：R54 文獻標識碼：B 文章編號：1006-1533(2008)05-0213-04

血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）逆轉心肌重構和防治充血性心衰（CHF）作用已得到了充分肯定［1］。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）在上述方面的作用亦得到了基本認同［2］。血漿腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP)是人體內一種重要的心臟激素，是一種主要由心室肌合成與分泌的對容量敏感的激素，其血漿半衰期為18~22 min，對于調節人體心血管自身穩定方面具有重要價值。國內外有關研究顯示，BNP參與了高血壓心血管事件的發病過程，是一個能特異和敏感地反映左室功能不全的指標［3］。但作為ACEI和ARB聯合應用治療心衰對血漿BNP水平的影響是否具有特異性、準確性、靈敏性，則少見報道。為此，筆者觀察了ACEI及ARB聯合應用治療老年CHF對心室重構及對BNP水平的影響，并探討其作用機制。

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1 對象與方法

1.1 對象

選擇符合美國NYHA心功能分級Ⅱ~Ⅳ級患者60例，年齡65~82歲，其中男35例，女25例。病程4~18年，隨機、雙盲分為賴諾普利組（A組，20例），氯沙坦組(B組，20例)和賴諾普利聯合氯沙坦組（C組，20例）。3組在性別、年齡、病程、基礎心臟病和心功能等方面均無顯著差異。

1.2 方法

給藥方法：在常規抗心衰治療（洋地黃、利尿劑、擴血管藥等，1 wk后病情緩解停藥）的基礎上，A組給予賴諾普利10 mg，無不良反應，1 wk后增量至10 mg/d，療程3個月。B組在常規抗心衰治療基礎上加用氯沙坦，開始用量25 mg/d，無不良反應，1 wk后增至50 mg/d，療程3個月。C組在常規抗心衰治療基礎上，加用賴諾普利10 mg/d和氯沙坦50 mg/d，療程3個月。

觀察指標： （1）臨床療效——根據NYHA分級對3組患者治療前及治療后3個月進行心功能分級，判定療效及預后。臨床療效評定標準：顯效——心功能改善2級；有效——心功能改善1級；無效——心功能無改善或惡化。（2）超聲學觀察——所有患者均在治療前及治療后3個月在同一臺超聲儀器上由同一人操作進行心臟彩色超聲檢查，采用美國GEV-S5超聲診斷儀，探頭頻率2.25 MHz，取胸骨旁長軸在二維圖像指導下取同一M型圖像，測量左室舒張末期內徑（LVESD）、左室收縮末期內徑（LVEDD）、左室后壁厚度（LVPW）、室間隔厚度（IVS）、左室射血分數（LVEF）。（3）實驗室檢查——3組患者分別于治療前及治療后3個月檢測血漿BNP水平。檢測方法：在室溫下采集靜脈血2 mL，血樣立即放入含有30 μL 10%EDTA的試管中，并加入500 IU/mL抑肽酶，然后以3000 r/min的速度離心10 min，取血漿在-70 ℃冰箱中貯存直到檢測。血漿BNP用放射免疫法測定，試劑盒由美國Phoenix公司提供。

1.3 統計學分析

所有實驗數據均以±s表示，所有資料均采用t檢驗和相關性分析，組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 3組療效比較

A組顯效率為21.8%，有效率為69.5%，無效率為8.7%；B組顯效率為20.9%，有效率為70.1%，無效率為9%；C組顯效率為22.7%，有效率為71.5%，無效率為5.8%。3組間經統計學分析，無顯著性差異（P＞0.05）。

2.2 3組治療前后心臟指標的變化

各組治療后LVEDD、LVESD較治療前縮小（P＜0.05）；LVEF增加（P＜0.05）。治療后，C組與A、B組比較，LVEDD、LVESD顯著縮小（P＜0.05）；LVEF顯著增加（P＜0.05）。但對IVS和LVPW無顯著影響（P＞0.05）。詳見表1。

2.3 心衰治療前后血漿BNP濃度的變化

BNP濃度與NYHA心功能分級的相關性：NYHA分級Ⅱ~Ⅳ級的CHF患者血漿BNP水平由257.69±93.34 pg/mL升至1 319.32±731.68 pg/mL，與CHF分級呈正相關。各分級之間進行比較，BNP水平有顯著差異（P＜0.05）。

3組治療前后血漿BNP水平的變化：各組治療后BNP下降明顯（P＜0.05）；且治療后，B組BNP下降水平顯著低于A組（P＜0.05），見表2。

3組治療前后血漿BNP與心功能指標的相關性：3組治療前后BNP下降水平與LVEDD、LVESD縮小呈正相關，與LVEF的增加呈負相關。

3 討 論

心室重構是CHF發生、發展的基本機制，而血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）是影響心室重構的重要因素。本實驗顯示：3組治療3個月后LVEDD和LVESD降低，LVEF增加，并顯著降低BNP。說明賴諾普利可以改善CHF的心功能，有抑制心室重構的作用。本實驗還顯示：賴諾普利聯合氯沙坦治療CHF較單獨應用賴諾普利或氯沙坦，LVEDD、LVESD和BNP顯著下降（P＜0.05），LVEF顯著增加（P＜0.05）；提示兩者聯合用藥較單獨用藥可以明顯改善CHF患者心功能，顯著減輕心室重構，并顯著降低BNP。這是因為ACEI不能完全阻斷腎素-血管緊張素系統，其原因可能與Ang Ⅱ逃逸現象和存在組織Ang Ⅱ形成途徑，即非ACE依賴途徑有關。賴諾普利聯合氯沙坦治療CHF較單獨應用賴諾普利在減輕心室重構方面更為明顯。這是因為一方面賴諾普利阻斷傳統RAS途徑產生的Ang Ⅱ，另一方面氯沙坦作用于AT1受體，從而使不論由傳統途徑還是由旁路系統產生Ang Ⅱ都受到阻斷，再加之當AT1受體被阻斷后，會有更多游離的Ang Ⅱ和AT2受體結合，AT2受體介導則產生舒張血管，抑制細胞生長、分化、凋亡和產生NO等作用。

腦鈉素又稱B型利鈉肽，是利鈉肽族的一種，是一種含32個氨基酸的多肽激素，最早在1988年由Sudoh等［4］發現。BNP是在血容量增加和壓力超載刺激下，主要由心室肌細胞分泌以反映心室過勞的一種神經激素，具有較強的利尿利鈉、舒張血管和降低血壓等生理功能，在維持細胞滲透壓、機體水鹽代謝平衡和血壓穩定等方面發揮重要作用［5］。近年來對BNP的研究受到國內外廣泛關注，國內外有關研究顯示，BNP水平升高與高血壓的發展、心臟功能異常有關［6～8］。已經證實，BNP與左心室功能不良的程度呈正相關，是心力衰竭診斷的最佳指標［9］。Selvais等［10］研究顯示BNP在診斷CHF嚴重程度時優于心鈉肽，重度CHF（心功能Ⅲ~Ⅳ級）血漿BNP濃度明顯高于輕度CHF(心功能Ⅰ~Ⅱ級)，而且血漿BNP濃度與LVEF的相關性優于心鈉肽，在判定CHF程度時又強于LVEF。BNP具有舒血管、抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統、抑制交感神經活動、減少水鈉儲留等作用［11］，因而對改善CHF的病理變化有益。本研究結果顯示，血漿BNP水平隨NYHA分級的增高而增高，患者在治療3個月后，3組的BNP水平下降均較治療前明顯降低（P＜0.05），且B組BNP水平下降程度顯著高于A組（P＜0.05）。3組治療前后患者血漿BNP的下降水平與LVEDD及LVESD的縮小呈正相關（P＜0.05），與LVEF的增加呈負相關（P＜0.05）。由此認為，BNP水平在CHF時顯著增加，增加的水平與心衰的嚴重程度和血液動力學的紊亂程度密切相關［12］。隨著左心室擴大程度的減低，BNP水平也隨之下降，故BNP不僅是左室收縮功能不全的最強標志物，也可能反映心肌重構的程度。其對CHF的療效判定有較高的靈敏性和特異性。

參考文獻

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(收稿日期：2007-05-15)