一起特大安全事故的思考

伊　歐

2007年4月18日，遼寧省鐵嶺市清河特鋼有限公司發生重大安全事故，造成了32人死亡、6人受傷。這是我國冶金行業建國以來最大的惡性事件。事故給我們留下的不僅是教訓，更多是思考，如何切實增強安全意識和社會責任感，采取完善的有效防范措施，避免悲劇重演，這是所有從事企業生產和安全管理人員應該高度重視的問題。

一、 利用開放思維，全面剖析事故

遼寧省鐵嶺市清河特鋼有限公司重大安全事故發生過程是這樣的，一只裝有27噸、溫度達1500多度鋼水的鋼包在吊運下落至就位處2—3米時，突然滑落，鋼水撒出，沖進車間內5米遠的一間交接班室內，造成在屋內正在交接班的32人全部死亡，另有6名操作工受傷，其中2人重傷的慘劇。

上述事故的發生是由高溫鐵水從墜落鋼包流出沖進值班室造成的，我們尚且不論專家對事故原因如何分析定論，而是根據事故造成的最終后果，利用開放思維方式從多方面分析可能引發事故或造成事故擴大的種種因素，以便我們能從中汲取更多的有益教訓。

首先從設備方面分析導致鋼包脫落的原因，有如下幾種可能，一是該公司生產車間起重設備出現失靈故障，致使鋼包自由墜落；二是鋼絲繩斷裂或固定鋼絲繩的壓板螺栓松動，致使鋼包突然墜落；三是起重設備吊鉤或鋼包耳環破裂，致使鋼包墜落。從操作方面分析導致鋼包脫落的原因有如下幾種可能，一是天車起重工操作失誤，導致鋼包快速下落墜地傾覆；二是起重掛鉤與鋼包耳環未可靠到位銜接，鋼包在空中行進時由于擺動，導致鋼包脫鉤墜落。從現場方面分析導致事故擴大的原因有，一是發生事故的值班室距鋼包可能到達位置的空間距離太近，未能滿足安全距離要求，并且值班室周圍沒有必要的隔離防護設施，存在設計上的缺陷，在廠房建設時就埋下隱患；二是車間內有雜物堆放，影響了鋼包正常行進路線，致使鋼包從值班室附近經過，造成事故發生后人員大量傷亡；三是習慣性違章設置班前會地點，該車間長期在距鋼水鑄錠點僅5米遠的真空爐下方小屋內開班前會，鋼水包傾覆后造成人員傷亡慘重，大大加劇了事故的嚴重性。

以上從多個方面分析的因素都可以直接導致鋼包脫落事故發生或事故擴大，盡管清河特鋼公司所發生事故的原因可能只是其中一種或幾種，但作為我們要想從慘痛的事故中吸取更多的教訓，就要學會運用這樣的分析方式，跳出事件本身因果關系的局限性，舉一反三，詳盡分析可能導致事故發生的所有原因，才能既有針對性、又有全面性地采取多環節、多層次的完善防范措施，如同“亡羊”后不僅要“補牢”，還要加高、加固、加強看管一樣，才能更好地避免事故的發生。

二、汲取事故警示，增強安全意識

從上面分析可見，這起事故可以由多個原因引發，而對于各種各樣不同的事故，造成的原因更是多種多樣，但除了不可抗拒的自然災害以外的一切事故，都有一個相同的因素，也是最重要、最根本的因素，即人的因素，而人們的安全意識淡薄則是釀成事故的罪魁禍首。一次次大大小小的事故，在讓人們付出生命和鮮血沉痛代價的同時，也向人們一次次發出了刻骨銘心的安全警示。

安全隱患猛于虎。蒼蠅不盯無縫蛋，事故的發生也是由隱患引發的，隱患不除，事故難免，就好似始終面對張著血盆大口的食人猛虎，時刻都有向人們迎面撲來的危險。安全隱患不僅表現在設備上，也表現在安全管理制度上和思想觀念上。設備上的隱患可以通過安全管理制度去發現和排除，安全管理制度上隱患可以通過管理者去健全和完善，而思想觀念上的隱患就只有通過人們自身去提高和更新。加強安全管理，避免安全事故，不僅要防范眼前、明處、經常操作、易發事故的重要部位，也要防范不易看見、不常走到、易被忽視的安全死角。“隱患險于明火，防范勝于救災”，嚴格排查各種安全隱患，徹底整改隱患部位，及時消除事故危險源。只有加強日常監管，強化日常檢查，才能預防和遏止重特大事故發生。

麻痹大意是萬禍之源。每次事故發生后，面對造成的損失和慘狀，都會令人痛心疾首，后悔萬千。如果在事故發生前，人們能檢查再仔細一些、安排再具體一些、考慮再周全一些、工作再認真一些，排障再徹底一些，也許災難就能避免。然而，麻痹大意的作風、粗心草率的習慣、僥幸懶惰的心理，讓事故在人們不經意間突然爆發，留給人們只是痛苦、悔恨和遺憾。只有在生產管理中，不折不扣地認真貫徹“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，認真落實安全生產責任制，把安全工作貫徹到生產各個環節，提高全員的安全意識和和責任意識。安全無小事，麻痹是禍源。因此，我們必須在思想上高度重視，工作上嚴謹細致，操作上規范有序。既要對關鍵部位、易發事故的進行防范，又要對普通、細微部位進行監控；既要對重點隱患加以整改，又要對其它設備日常維護；杜絕麻痹大意思想，做到防患于未然。

粗放管理是事故發生的必然。安全管理是企業管理的重中之重，然而有許多企業管理水平低下，沒有一套規范的科學管理制度，有的片面追求經濟效益，根本沒有嚴格的安全制度和保障措施，對于這樣的企業不發生事故是僥幸的，發生事故是必然的。安全是一切的根本和基礎，沒有一個良好的安全局面，談不上企業正常生產，更談不上經濟效益。因此企業必須認真學習執行《安全生產法》等有關法律、法規和標準，嚴格執行相關的安全規程。加強現代化企業管理工作，積極推行標準化體系建設，建立健全安全生產管理組織，完善安全生產制度，規范崗位操作規程，做到安全管理科學化、標準化、系統化、制度化。克服粗放性管理形式，努力提高企業管理水平，積極探索出適合本企業的安全管理模式。

三、采取有效措施、加強安全管理

影響安全的因素很多，但概括起來大致有下面四個方面，一是人的因素，是安全的根本；二是制度因素，是安全的保證；三是設備因素，是安全的基礎；四是現場因素，是安全的關鍵。因此，培養高素質的員工隊伍、建立行之有效的安全制度、擁有安全可靠的生產設備和保持整齊有序的現場環境，對營造良好安全局面都是十分重要的。

一要加強安全教育與培訓，提高企業員工安全意識和防范能力。積極開展職工安全教育和培訓，努力普及安全生產知識，認真掌握安全生產規章制度和安全操作規程，提高安全操作技術水平，增強安全生產工作的責任感和自覺性。根據安全生產形勢的要求，不斷創新豐富教育形式和內容，做到常態化、系統化、制度化，保證教育效果，切實增強廣大職工的安全意識和防范能力，提升應對和處理突發性事故能力。特別要加強事故學習教育，及時對本企業或其他企業發生的事故展開討論，進行全面認真分析，利用生動、直觀的事故案例，更容易讓職工受到教育、學到知識。

二要建立健全嚴格規范的安全制度，形成行之有效的安全保障機制。安全管理工作必須作到精細化、規范化和制度化，依據各項安全規程、操作規程及企業實際，建立一套規范的安全制度，嚴格規范安全生產行為，從而保證安全培訓、設備維護、巡視檢查和運行操作等都在制度的規范約束下進行。為了保證安全制度的嚴格執行并取得良好效果，因此還要建立嚴格的安全考核獎懲制度。努力推行安全標準化工作，提升安全生產管理水平，防止和遏止重特大事故發生。

三要加大安全投資，保證設備安全正常運行。在生產型企業中，生產設備能否正常運轉，不僅直接影響到企業的經濟效益，而且往往帶來安全問題，特別是專門的安保設備，必須確保其始終可靠運行。因此，要正確處理經濟效益與安全生產的關系，保障必要的安全生產投入，使企業具備安全生產的硬件條件。首先，認真執行“三同時”規定，新建、改建、擴建工程項目的安全設施，必須與主體工程同時設計、同時建設、同時投入生產和使用，安全設施投資應當納入建設項目預算；第二，要按照設備安全運行規程要求，認真搞好日常維護和定期檢修，對于發現的設備缺陷，要不惜投資，及時消除隱患，保證設備安全正常運行；第三，要積極采用新設備、新技術和新工藝，提高設備的安全性、穩定性和可靠性，特別對于新型保安設備、保安技術要盡快引進、盡快改造。

四要搞好現場管理，為安全生產創造良好條件。搞好現場管理，營造一個設備表面光潔、四周無雜物、物料堆放整齊有序、各種標識明確醒目、通道順暢明亮等良好現場環境，既是企業日常管理的需要，也是保證安全生產的要求。因此，一定要按照現代化企業管理要求，建立一系列強化生產現場管理的規章制度，規范員工日常行為，逐步培養職工良好工作習慣，將維護現場良好秩序轉化為員工的自覺行動，為安全生產創造良好環境條件。

鐵嶺鋼廠的事故原因已初步查明，遇難職工家屬得到了相應賠償安慰，相關責任人正在接受調查，相信等待他們的一定是法律的嚴懲。這場事故終將平息，但安全工作必將長抓不懈，我們永遠不能忘記這起事故留下的沉痛教訓，正如有人建議把那融有32條血肉之軀的27噸鋼水鑄成一座紀念碑，讓世人永遠記住那黑色的一天，時刻警示人們莫忘安全，共同承擔起這份社會責任，讓企業生產更安全，讓人們的生活更幸福，讓我們的社會更和諧。

（編輯/范朝文）