手法復(fù)位配合三維牽引治療兒童肱骨髁上骨折療效分析

譚國(guó)昭

摘要：目的：探討兒童肱骨髁上骨折非手術(shù)治療的方法。方法：運(yùn)用閉合復(fù)住夾板固定后，以三維牽引(在尺骨鷹嘴牽引的基礎(chǔ)上配合骨折近端的橫向旋轉(zhuǎn)牽引)雄持骨折對(duì)位，糾正骨折的殘余移位，治療兒童肱骨髁上骨折30例，并觀察其療效。結(jié)果：該方法治療兒童肱骨髁上骨折取得滿意的臨床療效。未發(fā)現(xiàn)肘內(nèi)翻畸形，其不但控制側(cè)方移位所帶來(lái)的肘內(nèi)翻畸形，同時(shí)亦通過(guò)控制骨折端旋轉(zhuǎn)而避免骨折畸形愈合，且腫關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達(dá)95，7％，以達(dá)到良好的治療效果。結(jié)論：兒童肱骨髁上骨折應(yīng)用閉合復(fù)位配合三雛牽引治療，可獲得良好的療效。

關(guān)鍵詞：肱骨髁上骨折；牽引治療；手法復(fù)位治療

肱骨髁上骨折為小兒常見(jiàn)骨折，其預(yù)后可帶來(lái)嚴(yán)重的并發(fā)癥，如肘內(nèi)翻畸形、肘關(guān)節(jié)僵硬、骨化性肌炎等。通過(guò)閉合復(fù)位配合尺骨鷹嘴牽引可很好地解決尺偏、尺嵌所引起的肘內(nèi)翻畸形，但卻不能較好地糾正因轉(zhuǎn)軸移位所引起的肘內(nèi)翻畸形。而手術(shù)治療對(duì)肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有所影響。為此，我院采用閉合復(fù)位配合三維牽引治療肱骨髁上骨折。取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1、臨床資料

1.1一般資料：本組30例，年齡最大為10歲，最小為2歲，平均為5.3歲。右側(cè)肢體22例，左側(cè)肢體8例。橫形骨折9例，斜形骨折14例，粉碎性骨折7例。伸直型骨折25例。屈曲型骨折5例。均有轉(zhuǎn)軸移位及不同程度的尺偏、尺嵌移位。人院時(shí)間最短3小時(shí)，最長(zhǎng)5天。

2、治療方法

2.1方法：患者入院后即行傷肢尺骨鷹嘴牽引，上臂外展70°位，前臂行皮膚牽引上舉屈肘90°位，以四夾超肘關(guān)節(jié)固定，維持尺骨鷹嘴牽引負(fù)重1-2kg，維持前臂皮牽負(fù)重0.5-1kg。待傷肢腫脹消退(1周內(nèi))后，行手法復(fù)位，將傷肢伸肘位，兩助手擒拿扶正骨折近端及前臂。在拔伸牽引下，術(shù)者先通過(guò)內(nèi)外推端糾正側(cè)方移位，再通過(guò)提按升降糾正前后移位，最后通過(guò)旋轉(zhuǎn)骨折端糾正骨折的轉(zhuǎn)軸移位。糾正骨折側(cè)方移位及轉(zhuǎn)軸移位后，視骨折轉(zhuǎn)軸方向而定，于骨折近端行側(cè)方旋轉(zhuǎn)牽引。以右側(cè)為例。當(dāng)骨折遠(yuǎn)端相對(duì)向外旋轉(zhuǎn)時(shí)。于骨折近端以繃帶逆時(shí)針纏繞骨干近端后側(cè)方垂吊牽引，使骨折近端外旋；當(dāng)骨折遠(yuǎn)端相對(duì)向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，于骨折近端以繃帶順時(shí)針纏繞骨干近端后側(cè)方垂吊牽引。使骨折近端內(nèi)旋。固定時(shí)間約2-3周，手法復(fù)位后牽引重量尺骨鷹嘴處為1.5-3kg，前臂牽引為0.5-2kg,側(cè)方旋轉(zhuǎn)牽引為1-2kg。傷后即開(kāi)始行漸進(jìn)性腕部、肘部功能鍛煉。于第1、2周內(nèi)可行握拳、腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)等功能鍛煉。于第3周開(kāi)始可漸進(jìn)性行肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。

2.2療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍25-125°；良：肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍40-120°；可：肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍60-110°；差：肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍<50°。

3、結(jié)果

本組病人隨訪1-8個(gè)月，平均3個(gè)月。優(yōu)：27例，良：3例，可：1例，差：0例，肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達(dá)95.7％。無(wú)肘內(nèi)翻畸形出現(xiàn)。

4、討論

肱骨髁上骨折為肘部常見(jiàn)之骨折，肱骨下端較扁薄，髁上部處于松質(zhì)骨和密質(zhì)骨交界處，前有冠狀窩，后有鷹嘴窩，二窩之間僅為一層極薄的骨片，該處又是肱骨自圓柱形往下移行為三棱形的應(yīng)力弱點(diǎn)，故易發(fā)生骨折。肱骨髁上骨折多為間接暴力所致，如高處跌下，追逐跌倒，或不慎滑倒等。根據(jù)暴力方向和受傷機(jī)理，可分為伸直型和屈曲型。伸直型占95％以上。屈曲型較少見(jiàn)。

當(dāng)外力因素致手掌撐地而固定，軀干與上臂發(fā)生相對(duì)旋轉(zhuǎn)。同時(shí)由于附著于髁部的前臂肌肉的牽拉，骨折遠(yuǎn)端可發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位；且當(dāng)骨折發(fā)生后，因患兒習(xí)慣于前臂貼胸位固定，使骨折遠(yuǎn)端處于內(nèi)旋趨勢(shì)，更容易出現(xiàn)骨折遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)軸畸形。尺偏型骨折遠(yuǎn)端多為旋前移位，橈偏型骨折多為旋后移位。骨折端內(nèi)旋移位，由于肌肉牽拉作用及體位等因素，使骨折遠(yuǎn)端出現(xiàn)尺偏、尺嵌趨勢(shì)，最后導(dǎo)致肘內(nèi)翻形成。旋轉(zhuǎn)移位是肱骨髁上骨折最容易忽視而又最難解決的問(wèn)題。臨床上常以肘關(guān)節(jié)的X-ray標(biāo)準(zhǔn)正位片所示骨折遠(yuǎn)近端橫徑的寬度不等，作為診斷旋轉(zhuǎn)移位的主要依據(jù)。實(shí)際上，因X-ray投照及體位等諸多外界因素，旋轉(zhuǎn)的方向不容易確定，這給復(fù)位、固定等治療帶來(lái)一系列問(wèn)題，而旋轉(zhuǎn)移位無(wú)論對(duì)肢體的外觀和功能都會(huì)有一定的影響，是造成肘內(nèi)翻的重要因素。

要解決這一問(wèn)題，首先要判斷其移位方向，并在治療中加以驗(yàn)證且予糾正。李果珍、王云釗等著《骨與關(guān)節(jié)x線診斷學(xué)》對(duì)肱骨髁上骨折轉(zhuǎn)軸移位進(jìn)行了闡述，并對(duì)其轉(zhuǎn)軸方向列出標(biāo)準(zhǔn)。鄧晉豐認(rèn)為x線側(cè)位片上近端寬遠(yuǎn)端窄即是骨折遠(yuǎn)端旋前。王英等認(rèn)為從X線片通過(guò)尺骨鷹嘴窩內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)密度、尺橈骨上段間隙及橈骨小頭的偏向等變化來(lái)判斷轉(zhuǎn)軸的方向。治療上。手法復(fù)位是糾正旋轉(zhuǎn)移位的主要方法，但手法復(fù)位后，骨折對(duì)位常難以維持，易再次移位，影響骨折的正常愈合及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

對(duì)此，我院通過(guò)對(duì)牽引治療的改進(jìn)，采用三維牽引結(jié)合夾板固定解決這上述問(wèn)題。首先。通過(guò)手法復(fù)位逐步糾正骨折的移位，使骨折對(duì)位對(duì)線良好；然后，再利用三維牽引控制骨折端旋轉(zhuǎn)移位及側(cè)方移位趨勢(shì)，改善骨折的旋轉(zhuǎn)移位，從而對(duì)骨折畸形愈合起到預(yù)防作用。傳統(tǒng)尺骨鷹嘴牽引能較好地改善骨折側(cè)方移位，但對(duì)轉(zhuǎn)軸移位卻不能很好地改善，我們于肱骨骨折近端行側(cè)方旋轉(zhuǎn)牽引，既對(duì)側(cè)方移位起到進(jìn)一步復(fù)位及固定作用。而且能較好地改善轉(zhuǎn)軸移位，相對(duì)于傳統(tǒng)尺骨鷹嘴牽引，其不但能更好地維持骨折位置，并且有利于糾正殘余的移位，持續(xù)正常的角度，避免因骨折移位或成角導(dǎo)致肘內(nèi)翻畸形及關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的形成。本組病例均是新鮮骨折，采用手法復(fù)位+三維牽引。使骨折得到較滿意的復(fù)位。克服骨折端之旋轉(zhuǎn)移位，取得滿意的療效。其優(yōu)點(diǎn)有①行三維牽引治療，能較好地改善傷肢血液循環(huán)，加快腫脹消退，有效防止骨化性肌炎、缺血性肌攣縮等并發(fā)癥形成。②經(jīng)三維牽引治療后，能很好地維持骨折對(duì)位，解決閉合復(fù)位后骨折轉(zhuǎn)軸移位難以固定的問(wèn)題，并且有利于糾正殘余移位。最大限度改善骨折的對(duì)位對(duì)線，糾正旋轉(zhuǎn)移位。③良好的骨折對(duì)位，使其可避免因需多次手法整復(fù)或行手術(shù)治療所帶來(lái)之醫(yī)源性損傷，有利于骨折的生長(zhǎng)。④在牽引治療下，可早期進(jìn)行腕、肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，對(duì)傷肢肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)起到重要的作用。⑤本組病例通過(guò)三維牽引治療后，骨折對(duì)位對(duì)線良好，預(yù)后未出現(xiàn)肘內(nèi)翻畸形，使肘部外觀能恢復(fù)正常，避免因肘內(nèi)翻畸形行再次手術(shù)治療。

任何治療方法都會(huì)有其優(yōu)缺點(diǎn)，楊建平等報(bào)道閉合復(fù)位肘內(nèi)翻畸形發(fā)生率24％-58％。高俊等認(rèn)為閉合復(fù)位易引起關(guān)節(jié)僵硬和骺板損傷。劉自貴、李明、劉忠堂等指出閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針治療兒童肱骨髁上骨折會(huì)造成新的神經(jīng)、血管損傷。遺留肘部畸形及肘關(guān)節(jié)功能障礙。高俊等認(rèn)為切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定因創(chuàng)傷大，出血多，操作困難，術(shù)后有感染、粘連的關(guān)節(jié)僵硬的危險(xiǎn)，應(yīng)嚴(yán)格其適應(yīng)征。曹汝榮三維牽引可早期為骨折提供有效良好的復(fù)位及固定。對(duì)預(yù)防肘內(nèi)翻、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥起到重要作用，但應(yīng)有其適應(yīng)證：①新鮮舷骨髁上骨折經(jīng)手法復(fù)位后，仍未能有效糾正骨折側(cè)方移位及轉(zhuǎn)軸移位者：②新鮮肱骨髁上骨折經(jīng)手法復(fù)位后，骨折固定欠佳，容易出現(xiàn)再移位者；③肱骨髁上骨折因失治或延治導(dǎo)致傷肢腫脹嚴(yán)重，或皮膚產(chǎn)生張力性水泡而傷肢指動(dòng)血運(yùn)感覺(jué)正常，難以行手法復(fù)位者；④新鮮肱骨髁上骨折帶有明顯轉(zhuǎn)軸移位者。