手法復位配合三維牽引治療兒童肱骨髁上骨折療效分析

譚國昭

摘要：目的：探討兒童肱骨髁上骨折非手術治療的方法。方法：運用閉合復住夾板固定后，以三維牽引(在尺骨鷹嘴牽引的基礎上配合骨折近端的橫向旋轉牽引)雄持骨折對位，糾正骨折的殘余移位，治療兒童肱骨髁上骨折30例，并觀察其療效。結果：該方法治療兒童肱骨髁上骨折取得滿意的臨床療效。未發現肘內翻畸形，其不但控制側方移位所帶來的肘內翻畸形，同時亦通過控制骨折端旋轉而避免骨折畸形愈合，且腫關節功能優良率達95，7％，以達到良好的治療效果。結論：兒童肱骨髁上骨折應用閉合復位配合三雛牽引治療，可獲得良好的療效。

關鍵詞：肱骨髁上骨折；牽引治療；手法復位治療

肱骨髁上骨折為小兒常見骨折，其預后可帶來嚴重的并發癥，如肘內翻畸形、肘關節僵硬、骨化性肌炎等。通過閉合復位配合尺骨鷹嘴牽引可很好地解決尺偏、尺嵌所引起的肘內翻畸形，但卻不能較好地糾正因轉軸移位所引起的肘內翻畸形。而手術治療對肘關節功能恢復有所影響。為此，我院采用閉合復位配合三維牽引治療肱骨髁上骨折。取得良好效果，現報道如下。

1、臨床資料

1.1一般資料：本組30例，年齡最大為10歲，最小為2歲，平均為5.3歲。右側肢體22例，左側肢體8例。橫形骨折9例，斜形骨折14例，粉碎性骨折7例。伸直型骨折25例。屈曲型骨折5例。均有轉軸移位及不同程度的尺偏、尺嵌移位。人院時間最短3小時，最長5天。

2、治療方法

2.1方法：患者入院后即行傷肢尺骨鷹嘴牽引，上臂外展70°位，前臂行皮膚牽引上舉屈肘90°位，以四夾超肘關節固定，維持尺骨鷹嘴牽引負重1-2kg，維持前臂皮牽負重0.5-1kg。待傷肢腫脹消退(1周內)后，行手法復位，將傷肢伸肘位，兩助手擒拿扶正骨折近端及前臂。在拔伸牽引下，術者先通過內外推端糾正側方移位，再通過提按升降糾正前后移位，最后通過旋轉骨折端糾正骨折的轉軸移位。糾正骨折側方移位及轉軸移位后，視骨折轉軸方向而定，于骨折近端行側方旋轉牽引。以右側為例。當骨折遠端相對向外旋轉時。于骨折近端以繃帶逆時針纏繞骨干近端后側方垂吊牽引，使骨折近端外旋；當骨折遠端相對向內旋轉，于骨折近端以繃帶順時針纏繞骨干近端后側方垂吊牽引。使骨折近端內旋。固定時間約2-3周，手法復位后牽引重量尺骨鷹嘴處為1.5-3kg，前臂牽引為0.5-2kg,側方旋轉牽引為1-2kg。傷后即開始行漸進性腕部、肘部功能鍛煉。于第1、2周內可行握拳、腕關節屈伸活動等功能鍛煉。于第3周開始可漸進性行肘關節屈伸活動。

2.2療效評定標準：優：肘關節活動范圍25-125°；良：肘關節活動范圍40-120°；可：肘關節活動范圍60-110°；差：肘關節活動范圍<50°。

3、結果

本組病人隨訪1-8個月，平均3個月。優：27例，良：3例，可：1例，差：0例，肘關節功能優良率達95.7％。無肘內翻畸形出現。

4、討論

肱骨髁上骨折為肘部常見之骨折，肱骨下端較扁薄，髁上部處于松質骨和密質骨交界處，前有冠狀窩，后有鷹嘴窩，二窩之間僅為一層極薄的骨片，該處又是肱骨自圓柱形往下移行為三棱形的應力弱點，故易發生骨折。肱骨髁上骨折多為間接暴力所致，如高處跌下，追逐跌倒，或不慎滑倒等。根據暴力方向和受傷機理，可分為伸直型和屈曲型。伸直型占95％以上。屈曲型較少見。

當外力因素致手掌撐地而固定，軀干與上臂發生相對旋轉。同時由于附著于髁部的前臂肌肉的牽拉，骨折遠端可發生旋轉移位；且當骨折發生后，因患兒習慣于前臂貼胸位固定，使骨折遠端處于內旋趨勢，更容易出現骨折遠端轉軸畸形。尺偏型骨折遠端多為旋前移位，橈偏型骨折多為旋后移位。骨折端內旋移位，由于肌肉牽拉作用及體位等因素，使骨折遠端出現尺偏、尺嵌趨勢，最后導致肘內翻形成。旋轉移位是肱骨髁上骨折最容易忽視而又最難解決的問題。臨床上常以肘關節的X-ray標準正位片所示骨折遠近端橫徑的寬度不等，作為診斷旋轉移位的主要依據。實際上，因X-ray投照及體位等諸多外界因素，旋轉的方向不容易確定，這給復位、固定等治療帶來一系列問題，而旋轉移位無論對肢體的外觀和功能都會有一定的影響，是造成肘內翻的重要因素。

要解決這一問題，首先要判斷其移位方向，并在治療中加以驗證且予糾正。李果珍、王云釗等著《骨與關節x線診斷學》對肱骨髁上骨折轉軸移位進行了闡述，并對其轉軸方向列出標準。鄧晉豐認為x線側位片上近端寬遠端窄即是骨折遠端旋前。王英等認為從X線片通過尺骨鷹嘴窩內外側皮質密度、尺橈骨上段間隙及橈骨小頭的偏向等變化來判斷轉軸的方向。治療上。手法復位是糾正旋轉移位的主要方法，但手法復位后，骨折對位常難以維持，易再次移位，影響骨折的正常愈合及關節功能恢復。

對此，我院通過對牽引治療的改進，采用三維牽引結合夾板固定解決這上述問題。首先。通過手法復位逐步糾正骨折的移位，使骨折對位對線良好；然后，再利用三維牽引控制骨折端旋轉移位及側方移位趨勢，改善骨折的旋轉移位，從而對骨折畸形愈合起到預防作用。傳統尺骨鷹嘴牽引能較好地改善骨折側方移位，但對轉軸移位卻不能很好地改善，我們于肱骨骨折近端行側方旋轉牽引，既對側方移位起到進一步復位及固定作用。而且能較好地改善轉軸移位，相對于傳統尺骨鷹嘴牽引，其不但能更好地維持骨折位置，并且有利于糾正殘余的移位，持續正常的角度，避免因骨折移位或成角導致肘內翻畸形及關節僵硬等并發癥的形成。本組病例均是新鮮骨折，采用手法復位+三維牽引。使骨折得到較滿意的復位。克服骨折端之旋轉移位，取得滿意的療效。其優點有①行三維牽引治療，能較好地改善傷肢血液循環，加快腫脹消退，有效防止骨化性肌炎、缺血性肌攣縮等并發癥形成。②經三維牽引治療后，能很好地維持骨折對位，解決閉合復位后骨折轉軸移位難以固定的問題，并且有利于糾正殘余移位。最大限度改善骨折的對位對線，糾正旋轉移位。③良好的骨折對位，使其可避免因需多次手法整復或行手術治療所帶來之醫源性損傷，有利于骨折的生長。④在牽引治療下，可早期進行腕、肘關節功能鍛煉，對傷肢肘關節功能恢復起到重要的作用。⑤本組病例通過三維牽引治療后，骨折對位對線良好，預后未出現肘內翻畸形，使肘部外觀能恢復正常，避免因肘內翻畸形行再次手術治療。

任何治療方法都會有其優缺點，楊建平等報道閉合復位肘內翻畸形發生率24％-58％。高俊等認為閉合復位易引起關節僵硬和骺板損傷。劉自貴、李明、劉忠堂等指出閉合復位經皮穿針治療兒童肱骨髁上骨折會造成新的神經、血管損傷。遺留肘部畸形及肘關節功能障礙。高俊等認為切開復位內固定因創傷大，出血多，操作困難，術后有感染、粘連的關節僵硬的危險，應嚴格其適應征。曹汝榮三維牽引可早期為骨折提供有效良好的復位及固定。對預防肘內翻、關節僵硬等并發癥起到重要作用，但應有其適應證：①新鮮舷骨髁上骨折經手法復位后，仍未能有效糾正骨折側方移位及轉軸移位者：②新鮮肱骨髁上骨折經手法復位后，骨折固定欠佳，容易出現再移位者；③肱骨髁上骨折因失治或延治導致傷肢腫脹嚴重，或皮膚產生張力性水泡而傷肢指動血運感覺正常，難以行手法復位者；④新鮮肱骨髁上骨折帶有明顯轉軸移位者。