和諧社會視野下高額醫療費用控制的路徑選擇

李淑梅

摘 要：關注民生是和諧社會的本質價值。但近年來，群眾看病難、看病貴的呼聲日高，導致群眾看不起病的其中一個主要原因在于醫療費用的過快增長，而改革醫療服務價格體系是合理控制醫療費用過快增長的有效治理路徑。

關鍵詞：醫藥市場；醫療價格調整；醫療費用控制

看病難，看病貴是近年來一直困擾老百姓生活的主要問題之一，而看不起病的主要原因在于醫療費用上漲過快。據統計，全國醫院平均門診費用從2001年的64.59元增長到2005年的93 元，年均增長9.54%，其中藥費年均增長6.88%；住院平均費用從2001年的1913.68元增長到2005年的3422.47元，年均增長15.64%。醫療費用增長過快，已超過了居民收入增長水平和低收入人群的經濟承受能力。又一項數據顯示：1978年-2003年中國居民個人現金衛生支出總額比重由20%上升到56%，嚴重影響到廣大群眾醫療衛生服務的支付能力和人們健康水平的改善。醫療體制改革的最終目標是增加群眾醫療服務的可及性和公平性，提高國民的健康水平。為了能讓老百姓吃得起藥，看得起病，從而實現醫療體制改革這一目標，控制醫療費用過速增長勢在必行。

1 導致醫療費用過高的因素

20世紀90年代以來，全國人均醫療費用以超過同期GDP平均增長率的速度上升，醫療費用劇增已使國家、社會和患者難以承受，并導致公眾對衛生部門的強烈不滿，給醫療機構帶來諸多負面影響。而醫療費用過快增長的原因是多方面的，就我國當前而言，醫療費用過快增長的主要原因在于：宏觀衛生政策或政策的具體實施失誤、失效，導致衛生資源配置不合理，衛生資源總體不足；醫療保障體系不健全，相當多的群眾特別是農民基本上靠自費就醫；公立醫院運行機制出現了市場化傾向；醫療機構檢查結果共亨機制尚未完善，重復診療的現象加重病人的負擔；醫用設備、藥品、材料等物價上漲，流通秩序混亂等。

然而，當前醫療服務價格體系混亂是導致我國醫療費用過快增長的一個主要原因，從目前國內情況看，主要體現在醫療收費定價的不合理以及技術服務收費和藥品、儀器設備特別是大型儀器設備收費的價格倒置。現行醫療服務價格體系仍存在諸多問題：

(1)醫療服務項目繁多、設置不科學，服務項目內涵沒有統一規定。由于現行醫療服務收費在項目的分類、名稱及內涵界定不科學、不規范，往往存在著同一種病在不同的醫院、不同的醫生之間收費不一樣，以致于造成一些醫院出現了重復收費、分解收費、或升級收費，以及一次性耗材收費混亂等問題。

(2)體現醫生技術勞務的收費項目是低成本收費，而儀器設備的檢查治療收費則相對較高。由于現行醫院財務制度中規定電子產品折舊年限為6年，而實際上大型醫療設備使用壽命均在10年左右，這樣無形中就虛增了固定資產的折舊成本，并導致其收費價格偏高。此外部份醫院存在重設備輕技術，盲目規模擴張和爭購大型醫療設備，因而大量的、收費昂貴的大型設備檢查得到廣泛使用，并推動醫療費用的上漲。

(3)國家對藥品的定價管理不到位、不規范，藥品價格偏高并脫離其實際價值。隨著社會各界對改變“以藥養醫”呼聲的日益高漲，各級政府高度重視，并采取限制最高零售價格等措施，近幾年進行全國性大規模降價約20次，聲勢很大，但藥品價格偏高依然存在。同時，國家規定醫院在進價的基礎上加價15%賣給患者，醫院購進的藥品價格越高，意味著醫院的加價收入就越高，獲利越大，從而刺激醫院更愿意使用高價藥。如一支青霉素的價格只有幾毛錢，利潤極低，醫院就可能會使用療效接近但價格較高的頭孢類藥物，導致患者醫藥費負擔過重，醫療費用快速增長，這也是誘發濫用抗生素的原因之一。

(4)現行醫療資源配置不合理，收費標準中各級醫院差價又小，造成大醫院門庭若市，而基層醫院卻門可羅雀，不但人力物力資源得不到充分利用，某種程度上也推動醫療費用增長，增加患者的負擔。

由此可見，醫療服務價格的不合理已成為我國當前醫療費用超高，老百姓看病難、看病貴的主要原因，如果我們能夠突破醫療服務價格改革的難關，理順醫院收費標準，并輔以合理控制措施，控制醫療費用快速增長的目標必將能夠實現。

2 合理控制醫療費用的對策

合理控制醫療費用要以改革醫療服務價格體系為核心，同時輔以相關配套政策和有利的環境，才能達到良好的效果。

(1)按照政府宏觀調控與市場調節相結合的原則，建立多種醫療服務價格機制。

醫療服務市場是一個不完全競爭的市場，具有不同于其他商品和服務市場的特點，片面強調衛生的福利性或單純推行市場化，都不利于醫療服務市場的發展。因此醫療服務價格定價的原則既要考慮醫療服務成本，又要考慮衛生事業的福利性，應按照國家宏觀調控與市場調節相結合的原則，充分發揮市場競爭機制的作用。政府應根據相關法律法規及市場變化調整價格，該控的控(主要控制群眾基本醫療服務項目價格)，該放的放(如特需醫療服務項目價格、家庭保健、醫學美容等價格應適當放開，由市場調節)，由過去的國家統一定價改為國家統一定價、政府指導價、和醫療機構自主定價等多種價格形式。對非營利性醫療機構提供的醫療服務一般實行政府指導價，對營利性醫療機構提供的醫療服務實行市場調節價。醫療機構擁有了定價自主權，必然要考慮成本與價格的合理配比，服務價值、質量與價格的合理對接；考慮醫院利益與患者經濟承受能力。而物價、衛生、財政等管理部門應利用價格指數對醫療服務價格的調價方式、時間和依據進行協調，使醫療服務價格得到適時合理地調整。

(2)調整醫療收費價格，完善藥品價格管理機制。

規范調整醫療服務價格總的原則和目的是合理調整醫療服務價格的內涵、結構，理順各種比價關系。而實施的方法就是以規范為主，調整為輔，制定出即能夠體現醫務人員的技術勞務價值，降低過高的醫療設備檢查治療費用，又能夠提高醫療服務透明度，確保患者得到更好的醫療服務的價格體系。當前要做好以下幾方面工作：①做好醫療服務項目的歸并，明確每一項收費標準所包含的內容、適用范圍，增加收費透明度。②規范和加強醫療服務成本測算，適當提高勞務技術項目的收費價格，對不同檔次的醫療技術勞務實行差別率，以達到合理分流病人，減少醫療資源浪費和病人不必要負擔。③根椐儀器設備實際的有效使用壽命，適當延長彩超、CT、核磁共振等價值100萬元以上設備的折舊年限，消除其虛增的折舊成本，從而達到降低大型醫療設備檢查治療收費價格，減輕病人負擔并達到控制醫療費用的目的。而藥品定價涉及發改委等物價部門，需要制定嚴格的程序，才能夠真正解決藥價虛高的問題。

(3)加大政府財政投入，適當降低群眾基本醫療服務收費價格。

由于醫療衛生服務中有相當一部分屬于社會公共產品，按照公共管理原則，政府有責任承擔保證醫療服務的公平性和可及性，實現人人享有基本醫療衛生服務目標的公共衛生籌資義務。既然國家賦予了衛生事業的公益性質，就應保證對其投入水平。據中國青年報報導，2007年中央財政安排醫療衛生支出312.76億元，比去年增長145.36億元，增幅86.8%，列各項事業之首。十屆全國人大五次會議的召開，使我們看到了希望，但是要想遏制醫療費用的過快增長勢頭，解決百姓的就醫難題還需要一個逐步增加投入的過程。

(4)建立科學的醫療費用支付方式，引導醫院調整利益導向。

醫療費用支付方式主要包括：按服務項目支付、按服務單元支付、按病種支付、按人頭支付和總額預算，這幾種支付方式控制費用的效果按順序逐步增強。國外經驗表明，按項目付費不利于控制醫療費用和衛生總費用，容易產生誘導需求和過渡醫療服務，當今發達國家醫療機構已拋棄了按項目支付方式轉而實行預付制。而按病種付費是克服按項目付費缺點，控制醫療費用不合理增長的一種有效手段，典型的單病種預付費制度就是美國醫院實行的診斷相關分類法。按病種付費不僅能在客觀上引導醫院主動規范醫務人員的醫療行為，合理使用醫療資源，而且可從機制上保證病種醫療質量的統一性和規范化，降低相同等級醫療機構處置相同病種的醫療費用差異，促使醫療機構內部之間的價格競爭，杜絕醫院和醫生擴大服務內容，增加服務數量頻次的傾向。衛生主管部門應建立病種臨床診療規范，使之成為醫院診療過程中的指導原則，制約醫生的醫療行為，不斷降低醫療費用。

(5)建立醫療服務信息強制披露制度，公開醫療服務價格和費用，降低病人擇醫的邊際成本。

建立醫療服務信息的強制披露不僅是遏制過渡醫療服務的現實選擇，也是規范調節醫療服務市場的重要制度安排。通過減少醫患之間的信息不對稱性，通過價格信號導向資源流動，可以迫使醫療機構選擇以成本最小化達到自身收益最大化的方式來提供服務產品、角逐市場競爭。

最后還要加強對醫療服務價格和收費行為的監管，嚴剎行業不正之風，監督醫院合理檢查和用藥，打擊和治理亂收費，加大收受患者紅包、接受藥品回扣等查處力度，維護公平競爭的醫療服務市場環境。

參考文獻

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