“醫(yī)改”新長征

　　醫(yī)改是一項牽涉全社會的系統(tǒng)工程，有更多的問題需要被持續(xù)關(guān)注并做出解答：公立醫(yī)院重歸公益軌道后如何保持活力而不僵化?“以藥養(yǎng)醫(yī)”局面，是否能真正得到改善?農(nóng)村和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系該如何完善?醫(yī)療衛(wèi)生運行機制該如何有效監(jiān)管?
　　
　　醫(yī)改十年路
　　
　　10月14日，以國家發(fā)改委、衛(wèi)生部等牽頭的“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革部際協(xié)調(diào)工作小組”發(fā)布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(征求意見稿)》(以下簡稱《征求意見稿》)，公開向社會征求意見。
　　《征求意見稿》強調(diào)，醫(yī)改要堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，堅持以政府為主導(dǎo)，強調(diào)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的目標(biāo)。
　　關(guān)于中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的話題已經(jīng)爭論多年。
　　1996年12月9日，中共中央、國務(wù)院首次召開全國衛(wèi)生工作會議。1997年，《中共中央國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》隨即出臺，此《決定》提出將同步推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、醫(yī)療機構(gòu)和藥品生產(chǎn)流通體制改革，“三改并舉”成為當(dāng)時指導(dǎo)中國醫(yī)改的綱領(lǐng)性措施。
　　隨后幾年內(nèi)，有關(guān)醫(yī)改的重大推進(jìn)措施頻頻出臺：
　　1998年底，有《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》；2000年初，《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》(即醫(yī)改14條)實施；2001年，兩次有關(guān)基本醫(yī)保和醫(yī)改的會議之后，“同步推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品生產(chǎn)流通體制三項改革”的戰(zhàn)略舉措被提出。
　　此外，“醫(yī)保定點醫(yī)院和定點藥店管理”、“醫(yī)療機構(gòu)分類管理”、“藥品分類管理”、“藥品價格管理”等政策措施也陸續(xù)出臺，其中，“醫(yī)藥分開核算”和“藥品集中招標(biāo)采購”爭議較大。
　　中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制整體改革的大幕由此緩慢拉開。有專家表示，如此高密度和高頻率地關(guān)注醫(yī)改，政府的初衷莫過于“控制飛漲的城鎮(zhèn)醫(yī)療費用，緩解傳統(tǒng)公費和勞保以及城市新增非保險人群醫(yī)療支出的壓力，并扭轉(zhuǎn)以藥養(yǎng)醫(yī)的機制，從而降低醫(yī)療費用”。
　　然而，諸多改革措施的收效并不理想。除了北京、上海等極少數(shù)大城市，基本醫(yī)療保險的覆蓋面推廣緩慢；藥品價格居高不下；醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量沒有明顯提高，醫(yī)患糾紛頻繁；大型綜合醫(yī)院和專科教學(xué)醫(yī)院人滿為患，一二級醫(yī)療機構(gòu)和非衛(wèi)生系統(tǒng)的醫(yī)院診所卻依舊門庭冷落。
　　2003年春，突如其來的“非典”更使現(xiàn)有的衛(wèi)生體制缺陷凸現(xiàn)。從“公共衛(wèi)生基礎(chǔ)薄弱”，再到“醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)、公立醫(yī)院如何定位”，全社會對衛(wèi)生體制的反思進(jìn)一步深入。
　　到2005年，無論在醫(yī)療行業(yè)還是普通民眾看來，中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革都已經(jīng)變成了“夾生飯”：
　　“看病難、看病貴”，“因病致貧、因病返貧”，患者不滿意，醫(yī)院不滿意，政府也不滿意；中高收入階層不滿意，低收入階層更不滿意。
　　“醫(yī)療、教育、養(yǎng)老”，老百姓將這三大支出喻為“新三座大山”。
　　2005年7月28日，《中國青年報》刊文指出，國務(wù)院發(fā)展研究中心《中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》課題組研究報告得出結(jié)論：“我國醫(yī)改基本不成功”。
　　而有媒體就此結(jié)論求教于權(quán)威部門時，衛(wèi)生部新聞處有關(guān)人員稱：
　　“沒有人可以回答這個問題。”
　　醫(yī)改話題再次被引爆，新醫(yī)改也由此加速。
　　2006年9月，國家14個部委(后增加為16個)組建醫(yī)改協(xié)調(diào)小組，并由相關(guān)部門牽頭分四個專題進(jìn)行調(diào)研。10月，十六屆六中全會召開，以中央決議的方式明確醫(yī)改方向：“建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度。”
　　2007年3月開始，雖然各方爭議與博弈激烈，但已從大眾民意上升為中央決策關(guān)注點的醫(yī)改方案最終有了6個(循增至9個)備選項。
　　至今，《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見征求意見稿)》終于浮出水面。“回歸公益性”，不僅被學(xué)者視為全社會新的共識，更有眾多網(wǎng)民在參與意見時認(rèn)為，這次的醫(yī)改扭轉(zhuǎn)了之前屢遭詬病的市場化導(dǎo)向，是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)整體的價值性回歸，是以人為本理念的真正貫徹。
　　
　　公立醫(yī)院，“管辦分離”待探索
　　
　　“政府應(yīng)該明確醫(yī)改的責(zé)任和目標(biāo)，保障弱勢群體的利益，解決他們‘看病難’、‘看病貴’的問題，不要讓這些人因病致貧、因病返貧。同時政府也要積極鼓勵公立醫(yī)院參與市場競爭，提高這些醫(yī)院的效率。”中央財經(jīng)大學(xué)中國公共財政與政策研究院院長喬寶云博士在接受本刊記者采訪時說。
　　《征求意見稿》中明確提出“落實公立醫(yī)院政府補助政策，逐步加大政府投入。投入主要用于基本建設(shè)和設(shè)備購置，扶持重點學(xué)科發(fā)展，符合國家規(guī)定的離退休人員費用和補貼政策性虧損等，對承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)等任務(wù)給予專項補助，形成規(guī)范合理的公立醫(yī)院政府投入機制。”
　　但目前，“我們的公立醫(yī)院是一個‘四不像’，不是一個非營利組織，也不是一個企業(yè)。”喬寶云認(rèn)為，如果政府投入一大筆錢來養(yǎng)醫(yī)院，公立醫(yī)院還是沒有改進(jìn)的動力，而原來看不起病的人還是看不起，并不能從根本上解決問題。
　　《征求意見稿》中提出將“采取適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立醫(yī)院補償機制”，但這樣一來，是否會“鼓勵”公立醫(yī)院通過提高醫(yī)療服務(wù)價格變相地增加收入?“這是肯定的，”喬寶云說，“實際上，醫(yī)療改革應(yīng)該有次序。如果我們已經(jīng)形成了市場競爭的秩序，給公立醫(yī)院適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格的權(quán)力是可以的。但只有在一個有競爭、廣泛供給的醫(yī)療體系下，才能放開醫(yī)療市場的價格，否則，公立醫(yī)院一方面壟斷著資源，一方面又亂提高價格，對老百姓來說，就是一場災(zāi)難。”
　　要打破現(xiàn)有體制，放開醫(yī)療市場，“管辦分離”不失為一種有效途徑。雖然，在“新醫(yī)改方案”中對此也有提及，但對于具體如何操作，并沒有明確規(guī)定。不管公立醫(yī)院屬于什么部門管，但只要他們都有一個“老子”，就是一個利益群體。在多重利益糾葛的醫(yī)療改革中，含混的描述，不僅解決不了問題，可能還會引發(fā)其他問題。
　　資料顯示，2008年用于醫(yī)改的財政年度投入超過1900億元人民幣，到2010年將達(dá)到4000億元。這樣一筆資金應(yīng)該如何使用，才能初步解決“看病難、看病貴”的問題?喬寶云認(rèn)為，這些錢最重要的要用于改善醫(yī)療需求，而不是醫(yī)療供給。比如，政府要建立一個充分競爭的供給體系。這要花很長一段時間，而且不光是投入錢，還要求政府要把很多不應(yīng)該擁有的權(quán)力放掉，割斷和醫(yī)院的利益關(guān)系，制止行業(yè)壟斷，培育競爭環(huán)境。
　　此外，政府應(yīng)該更多地投入醫(yī)療保險。政府直接投入給老百姓的這筆資金，只能用來買醫(yī)療保險。這樣，即使老百姓沒錢，也可以看病，因為政府已經(jīng)替他買了醫(yī)療保險。當(dāng)然，這個方法具體設(shè)計起來比較復(fù)雜。“但這是相對理想的狀態(tài)，不可能一步達(dá)到，要緩步進(jìn)行。”喬寶云說。
　　
　　破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，仍任重道遠(yuǎn)
　　
　　目前，我國醫(yī)療衛(wèi)生總支出占GDP僅為5.6％，政府支出占我國醫(yī)療衛(wèi)生總支出的比例僅為17％。由于“政府衛(wèi)生投入嚴(yán)重不足，醫(yī)療機構(gòu)主要依靠以藥補醫(yī)和醫(yī)療服務(wù)收費維持運行，直接導(dǎo)致公立醫(yī)療機構(gòu)趨利行為嚴(yán)重，職業(yè)道德建設(shè)薄弱。”衛(wèi)生部長陳竺接受采訪時曾表示。在政府財政收入投入不足的情況下，醫(yī)院通過藥品價格加成收入來彌補其所需的運營和發(fā)展費用。在利益驅(qū)動下，醫(yī)院藥品價格虛高，醫(yī)生過度用藥和過度醫(yī)療現(xiàn)象也屢見不鮮，具有更大隱蔽性和危害性的是，甚至還有某些醫(yī)院的藥劑師，變身為各大醫(yī)藥公司駐醫(yī)院的“醫(yī)藥代表”。這些現(xiàn)象最終都嚴(yán)重加重了患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，造成“看病貴、看病難”，醫(yī)患關(guān)系緊張等一系列問題。
　　針對藥品價格，于10月14日出臺、醞釀已久的《征求意見稿》中提出：“建立基本藥物的生產(chǎn)供應(yīng)體系，在政府宏觀調(diào)控下充分發(fā)揮市場機制的作用，基本藥物由國家實行招標(biāo)定點生產(chǎn)或集中采購，直接配送，減少中間環(huán)節(jié)，在合理確定生產(chǎn)環(huán)節(jié)利潤水平的基礎(chǔ)上統(tǒng)一制定零售價。”
　　目前針對減少中間流通環(huán)節(jié)、降低藥價，實行的藥品招投標(biāo)辦法， “一般的先由醫(yī)院發(fā)布藥品廣告信息，藥品企業(yè)得到信息之后就著手準(zhǔn)備產(chǎn)品及公司資料投過去，藥品最終根據(jù)中標(biāo)結(jié)果進(jìn)入醫(yī)院。”有著11年從事藥品行業(yè)工作經(jīng)驗的陜西某制藥公司大區(qū)經(jīng)理孫先生，在接受本刊記者采訪時說，“目前招投標(biāo)是一種不太好的形式，但是我認(rèn)為這應(yīng)該只是一種過渡性的措施。”而藥品招投標(biāo)過程中存在的問題也非常多，并不能根本上解決藥價虛高的問題。“現(xiàn)在藥廠的利潤已經(jīng)很低了，中間大部分的折扣實際上是進(jìn)了醫(yī)院的口袋。以前一些廉價的、很好的常規(guī)性藥品，現(xiàn)在基本都銷聲匿跡了，就是因為藥廠利潤太低，廠家生產(chǎn)這些都虧本。”孫先生表達(dá)了作為藥廠的立場，“目前，我國醫(yī)藥工業(yè)及商業(yè)企業(yè)共有5000多家，藥品的重復(fù)生產(chǎn)和銷售現(xiàn)象很嚴(yán)重。由于現(xiàn)在藥品招投標(biāo)還不是都以省級為單位，一些地市級醫(yī)院也可以招投標(biāo)，所以過程很繁瑣、廠家的壓力也很大，很大的精力目前都放在投標(biāo)上。有很多企業(yè)為了準(zhǔn)備這些材料，打印機都壞了。”而更有業(yè)內(nèi)人士對本刊記者透露，“現(xiàn)在醫(yī)院藥品招投標(biāo)，有些不過就是走一個形式，很多都內(nèi)定了。”因而《征求意見稿》中提到的“實行招標(biāo)定點生產(chǎn)或集中采購”的方法，如何更有效地解決藥品價格虛高值得進(jìn)一步深入思考。
　　如何真正破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”更是長久以來的一個難題，社會各界也一直爭論很大。在《征求意見稿》中針對“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象開出的處方是“通過實行藥品購銷差別加價、設(shè)立藥事服務(wù)費等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，同時采取適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立醫(yī)院補償機制”。
　　而目前針對解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”的辦法，討論的比較多的也是改革趨向的方式，即“醫(yī)藥分離”。有觀點認(rèn)為，醫(yī)藥分開可以徹底切斷醫(yī)生、醫(yī)院、藥品銷售之問的直接經(jīng)濟利益關(guān)系，保證醫(yī)生因病施治、對癥下藥。另一方面，分離后，利用市場機制和供求規(guī)律打破醫(yī)院的壟斷地位，大部分的藥品能夠通過零售藥店銷售，從根本上解決藥品價格虛高的問題。但是，河科大一附院院長趙勇剛博士對此表示，實行醫(yī)藥分家、收支兩條線并不能從根本上解決當(dāng)前的問題。相反，如果醫(yī)藥分家沒有解決好醫(yī)療機構(gòu)的補償機制問題，將會挫傷醫(yī)療行業(yè)的積極性。而在今年3月份，衛(wèi)生部部長陳竺在接受采訪時表示：“醫(yī)藥分開并不是藥店從醫(yī)院分出去，而是將醫(yī)藥購銷合同上的利益和醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的行為分開。”
　　而“《征求意見稿》中設(shè)立‘藥事服務(wù)費’這是一個比較新的提法”，復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院胡善聯(lián)教授提到，這對于破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，對于醫(yī)生的勞動價值是都一個保證，“這在國外已經(jīng)非常普遍了，但是，我們國內(nèi)老百姓是不是能接受，還有待于進(jìn)一步宣傳。”
　　
　　完善醫(yī)療服務(wù)體系　農(nóng)村和社區(qū)是重點
　　
　　《征求意見稿》提出，將建立農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，積極推進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施和能力建設(shè)，大力改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。專家指出，這樣可以從源頭上打破“小病不治拖成大病，治大病又需要消耗更多資源”的惡性循環(huán)，積極應(yīng)對傳染病控制和慢性病增加的雙重挑戰(zhàn)，有效解決農(nóng)村廣大人民群眾的基本醫(yī)療保健問題。
　　中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院腫瘤科主任林洪生表示，大力發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系和城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系，不僅是平衡衛(wèi)生資源的分布，更重要的是有利于緩解老百姓“看病難”之苦。
　　近年來“中國領(lǐng)導(dǎo)人已經(jīng)把農(nóng)民的健康和醫(yī)療問題放在了一個十分顯著的位置上”，中國社科院社會政策研究中心研究員楊團(tuán)認(rèn)為，“這是‘執(zhí)政為民’理念的一個重要體現(xiàn)。”農(nóng)村“看病難、看病貴”的主因，不僅僅是由于投入不足，“重治輕防”、“重住院治療、輕基礎(chǔ)醫(yī)療”；衛(wèi)生服務(wù)體系的機制和體制障礙等問題，也導(dǎo)致了農(nóng)村醫(yī)療覆蓋低、服務(wù)差、收費高、受益少，負(fù)面因素的控制難度加大。同時，他建議，農(nóng)村和基層衛(wèi)生機構(gòu)不僅要以方便、廉價吸引老百姓，保證服務(wù)質(zhì)量、提升服務(wù)能力和水平更為關(guān)鍵。
　　同時，《征求意見稿》提出，完善以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。所謂“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”就是針對一個社區(qū)人群的常見病和多發(fā)病所提供的一攬子基本預(yù)防保健與醫(yī)療服務(wù)。有人認(rèn)為，如果把衛(wèi)生服務(wù)的整個過程比作一條連續(xù)不斷的河流，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重點是做“上游”的無病早防(控制危害健康的危險因素)以及有病早治(防止小病拖成大病)的工作。
　　社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的成本低，效果好，是一項重要的“便民工程”和“惠民工程”。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)健全、功能比較完善的地區(qū)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在減輕群眾疾病負(fù)擔(dān)方面初顯成效，而通過加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，一定程度上也分流了大醫(yī)院患者，緩解了看病難問題。
　　“如果基層醫(yī)療機構(gòu)、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院都能明確分工，各司其職，一些多發(fā)病、常見病在基層就能解決，老百姓就不用進(jìn)大醫(yī)院了。”中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院腫瘤科主任林洪生說。
　　楊團(tuán)認(rèn)為，在構(gòu)建合理分工的兩級城市衛(wèi)生服務(wù)體系方面，一是加強社區(qū)與醫(yī)院的分工合作。例如，黑龍江、天津等地，積極引導(dǎo)和組織大中型醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建立穩(wěn)定的業(yè)務(wù)合作關(guān)系，推進(jìn)醫(yī)療資源縱向整合，完善雙向轉(zhuǎn)診流程和規(guī)范，對社區(qū)轉(zhuǎn)診患者及時提供選擇科室、預(yù)約檢查、組織會診、安排住院等綠色通道，同時將康復(fù)期的患者及時轉(zhuǎn)回社區(qū)。二是加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與預(yù)防保健機構(gòu)的聯(lián)系。如南京市、貴陽市區(qū)級疾病控制中心和衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心派駐專職人員，將疾病預(yù)防控制和衛(wèi)生監(jiān)督工作重心下移，加強了社區(qū)公共衛(wèi)生工作。
　　
　　建立規(guī)范的醫(yī)療衛(wèi)生運行機制
　　
　　《征求意見稿》提出，完善監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)，強化監(jiān)管職責(zé)，創(chuàng)新監(jiān)管手段，提高依法監(jiān)管能力，逐步建立以政府為主體、社會多方參與的監(jiān)管體制；進(jìn)—步加強醫(yī)藥衛(wèi)生立法工作，逐步建立健全與基本醫(yī)療衛(wèi)生制度相適應(yīng)、比較完整的衛(wèi)生法律制度。
　　專家認(rèn)為，西方發(fā)達(dá)國家的經(jīng)歷已經(jīng)告訴我們，像醫(yī)療和教育這種由政府主導(dǎo)的事業(yè)，市場機制發(fā)揮不了多大作用。在“看不見的手”失靈的前提下，如何對其進(jìn)行監(jiān)督、考核和管理，是一個非常棘手的問題。而新醫(yī)改提出“建立信息公開制度。鼓勵行業(yè)協(xié)會等社會組織、個人對政府部門、醫(yī)藥機構(gòu)和相關(guān)體系的運行績效進(jìn)行獨立評價和監(jiān)督。加強行業(yè)自律”，就是在“看不見的手”失靈的情況下，對醫(yī)療進(jìn)行監(jiān)督的有益方式。
　　原衛(wèi)生部部長高強曾指出，政府需要增加對社區(qū)衛(wèi)生的投入，也要加強對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的監(jiān)管，轉(zhuǎn)變社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的職能，降低群眾費用負(fù)擔(dān)。如果只強調(diào)增加投入，而忽視監(jiān)管，政府增加的投入不能落實到減輕居民負(fù)擔(dān)上，群眾還是不滿意，這兩方面工作都應(yīng)該加強，為今后進(jìn)一步發(fā)展打下基礎(chǔ)。
　　北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕認(rèn)為，新醫(yī)改方案要求對公立醫(yī)院實行“管辦分開”。
　　對此，顧聽說，“管辦分開”有助于強化醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)療保障、藥品等監(jiān)管體系的建設(shè)，讓衛(wèi)生行政部門當(dāng)好中立的裁判員，而非醫(yī)院運行的參與者，從而嚴(yán)格有效地發(fā)揮其對全行業(yè)的監(jiān)管作用。
　　國務(wù)院醫(yī)改協(xié)調(diào)小組北大課題組負(fù)責(zé)人李玲教授強調(diào)，醫(yī)療衛(wèi)生是典型的信息不對稱領(lǐng)域，就是說你病了去找醫(yī)生，你不知道自己得了什么病，而需要醫(yī)生幫助解決。所以在這種情況下，政府的監(jiān)管就至關(guān)重要。在美國比較完善的市場經(jīng)濟里，政府的監(jiān)管是非常強的。美國每年醫(yī)學(xué)院的招生數(shù)量，以及每年醫(yī)科學(xué)生畢業(yè)的數(shù)量都是政府限定的。而失去監(jiān)管，醫(yī)生就有可能為病人進(jìn)行不必要甚至有害的治療，比如可以吃藥的非要開刀，能吃兩種藥的卻開四種藥，因為信息不對稱，對醫(yī)生的行為進(jìn)行監(jiān)督的成本非常高，但是，政府監(jiān)管卻可以從源頭上對此進(jìn)行控制。
　　
　　醫(yī)療改革的國際參考
　　
　　“總體來看，美國現(xiàn)行的醫(yī)療制度，富人是比較滿意的，但窮人在這個體系中比較弱勢。”美國康奈爾大學(xué)醫(yī)學(xué)院副教授項兆英就美國的醫(yī)療制度接受本刊記者采訪時介紹道，“美國沒有國家醫(yī)療保險，不是全民都有醫(yī)療保險。”
　　“美國有很多私立醫(yī)院，但也有政府資助的提供給窮人看病的醫(yī)院(city Hospital)，由于這些醫(yī)院每年都虧損，所以美國政府都會提供補貼。
　　美國的醫(yī)與藥是徹底分開的。醫(yī)生在看病后只管開出處方，病人自己可以憑處方到市面上任意一家藥店購買處方上的藥品。藥店也會開在醫(yī)院里，但它們與醫(yī)院的經(jīng)濟效益無關(guān)。
　　在美國，生病后只要去預(yù)約醫(yī)生即可，也就不存在去找熟人、向醫(yī)生送禮的概念。醫(yī)生不能從病人處索要治療費用之外的金錢，否則就會丟飯碗。
　　美國醫(yī)生的診療費很高，看病、檢查和住院的費用從幾十美元到上萬美元不等。如果沒有加入醫(yī)療保險的話，是肯定看不起病的。由于美國不是全民醫(yī)保國家，所以也存在看不起病的現(xiàn)象。但一般看不起病的可以選擇去看急診。出于人道主義，醫(yī)院不會要求先付錢后就醫(yī)。在結(jié)賬時，如果收入證明表明你無法負(fù)擔(dān)診療費用的話，國家或慈善機構(gòu)會幫助支