濕疹內服方用藥規律分析

　　關鍵詞：濕疹；內服方；用藥規律
　　中圖分類號：R758．23　文獻標識碼：A
　　文章編號：1007-2349(2008)01-0021-03
　　
　　濕疹是由各種內外因素引起，在急性階段以丘皰疹為主，在慢性階段以表皮肥厚和苔蘚樣變為主的瘙癢性皮膚病。其臨床特點具有對稱分布，多形損害，劇烈瘙癢，傾向濕潤，反復發作，易成慢性等。中醫認為是由于稟賦不足，風濕熱邪浸淫肌膚所致。其中濕邪為主要致病因素，因濕性粘滯難去，故其常纏綿難以速愈。古今醫家為提高濕疹療效做了諸多探索，本文通過對所收集的濕疹內服方用藥規律的分析，以期為臨床提供借鑒。
　　
　　1　處方來源
　　
　　人民衛生出版社1996年版《中醫方劑大辭典》所收載的方劑范圍。
　　
　　2　處方適用范圍
　　
　　在上述處方來源方劑的主治中，凡是原處方列有下述疾病名稱者，全部入選濕疹內服治療方劑，包括：急性濕疹、亞急性濕疹、慢性濕疹；頑固性濕疹、丘疹性濕疹、濕疹；奶癬、乳頰癬、眉煉瘡、胎斂瘡、嬰兒濕疹；浸淫瘡、血風瘡、濕瘍、濕瘡；陰汗濕癢、陰下濕癢、腎囊風、陰囊濕疹；手足膿窠、血風疥癬、婦人血風瘡、錢幣形濕疹、臍濕、臍中時流黃水浸淫成片、盤狀濕疹、痔瘡、鈕扣風、眼瞼濕疹、頑濕瘍。
　　
　　3　藥物性味歸經判斷及功效分類標準
　　
　　藥物性味歸經的判斷以《中華人民共和國藥典》2005年版為標準，若藥典未收載，則以普通高等教育中醫藥類規劃教材《中藥學》第六版、《中華藥海》為參考。而對藥物的分類則以普通高等教育中醫藥類規劃教材《中藥學》第六版為依據。
　　
　　4　結果
　　
　　4．1　常用藥物　在所統計的51方143味藥物中，按照方劑中藥物的使用頻次高低，前10味依次為：甘草(25)、生地黃(18)、白鮮皮(15)、黃柏(15)、防風(14)、茯苓(14)、當歸(13)、銀花(12)、荊芥(11)、蒼術(10)。可見，以具清熱解毒、涼血養血、祛風燥濕功用的藥物最為常用，這與濕疹的病因為風、熱、濕密切相關。
　　4．2　所用藥物性味歸經
　　4．2．1　藥物五味分析　51首方劑共使用143味藥物，結合其出現的頻次，按照五味進行統計(由于確定藥味的依據的多重性，許多藥物都不止一味，全部納入統計)，辛味出現178次，甘味出現204次，酸味出現14次，澀味出現7次，苦味出現209次，咸味出現25次，淡味出現33次。苦、甘、辛三味，在濕疹用藥中出現頻次明顯高于其它諸味。
　　藥之味苦者，能泄、能燥，泄一為清泄，泄熱邪，一為疏泄，理氣血，燥即苦燥濕邪。藥之味甘者，能補、能和、能緩，既可補益虛損、調和諸藥，又可緩解它藥藥性之偏。藥之味辛者，能散、能行，既可發散表邪，又可合味苦者祛風、理氣健脾。濕疹急性者不離清熱利濕，慢性者不離健脾除濕、養血祛風，因此濕疹內治用藥以苦、辛、甘三味為多。
　　4．2．2　藥物四氣分析　若所用藥物結合其出現頻次按照藥性進行統計，寒性出現200次，熱性出現4次，濕性出現151次，涼性出現16次，平性出現82次。所用寒性藥物頻次明顯多于熱性藥物，這主要是因為濕疹內治中最常用的清熱藥大多數都性寒。再觀51方所用寒、熱藥物，有31方同時使用了寒、平、熱性藥物，有7方同時使用了寒、熱藥物，寒熱配伍占總方的74.51％。有12方使用了寒或熱性藥物和平性藥物，僅有1方單獨使用了熱性藥物，但其也非大熱之品(白術膏《攝生眾妙方》卷二)。由此可見，濕疹內治用藥，仍是性寒性熱結合，并無大寒、大熱之勢。
　　4．2．3　藥物歸經分析　若所用藥物結合其出現頻次按照歸經進行統計(由于歸經的確定是以所治病證的病位為依據，而藥物大都不止作用于一部，故有一藥歸幾經，遇此全部納入統計)，心經出現168次，肝經出現207次，脾經出現179次，肺經出現160次，腎經出現106次。雖然五臟中以歸屬肝經藥物出現頻次最高，但若按表里兩經統計，則歸屬脾胃二經的藥物達341次，遠多于其它表里兩經。
　　中醫認為，濕疹的病因病機較多，但從內因講更強調脾胃的虛損。大抵飲食失節，嗜酒或過食辛辣刺激葷腥動風之品，傷及脾胃，脾失健運，濕熱內生，又兼外受風邪，內外兩邪相搏，而致風濕熱邪浸淫肌膚發為濕疹。因此，相應的治療原則也更強調顧護脾胃。一則脾主運化，喜燥而惡濕，因濕而致病者需健脾利濕；二則脾胃為后天之本，氣血生化之源，病久陰血耗傷者需益氣養血。由此也不難理解為何所用藥物中以歸屬脾胃二經最多。
　　4．3　組方藥類 按照普通高等教育中醫藥類第六版規劃教材《中藥學》對中藥的分類，統計51方所用藥物頻率(共有11味藥本書未收載，所用頻次為11次，占總頻次的2.38％。查證此11味藥功效，發現它們對按功效分類統計的最終排名無影響，且為保持分類標準的一致性，故未對此11味藥進行分類)，清熱藥以30.67％列第一位，其余依次為補虛藥16.63％，解表藥12.74％，利水滲濕藥11.23％，平肝息風藥4.75％，祛風濕藥4.32％，活血化瘀藥4.32％，理氣藥3.24％，化濕藥3.02％，化痰藥1.94％，余有瀉下藥、止血藥、安神藥、開竅藥、消食藥、溫里藥、解毒殺蟲燥濕止癢藥、拔毒化腐生肌藥等均低于1％。可見在濕疹治療中以清熱藥、補虛藥、解表藥、利水滲濕藥最為常用。在清熱藥中又以清熱燥濕藥為多，占到40.14％；補虛藥中以補氣藥為多，達57.14％；解表藥中以發散風寒藥為多，達67.80％。
　　
　　5　討論
　　
　　5．1　立足病機，去除病因 《素問·陰陽應象大論篇》說：“治病必求于本。”從臨床實際看，病“本”乃疾病的病因病機。從《素問·至真要大論》提出“諸濕腫滿，皆屬于脾”，“諸痛癢瘡，皆屬于心”起，歷代醫家對濕疹病因病機作出了豐富的闡述，總的來看。大都認為風、濕、熱邪為濕疹發病主因，濕熱之邪既可外感，也可內生。因此，濕疹總的治則大抵有清熱利濕、健脾利濕、祛風止癢等。從51方組方用藥看，也遵循著這些治療原則。
　　清熱藥藥性寒涼，具有清熱瀉火、燥濕、涼血、解毒及清虛熱等功效，可有效針對濕疹之病因，成為濕疹內治法中最常用的藥類。清熱燥濕藥性味苦寒，苦能燥濕、寒能清熱，故有清熱燥濕之效，它因此也以40.14％成為清熱藥中應用最多的。正如《醫宗金鑒·外科心法要訣》論述浸淫瘡時所言：“此證初塵如疥，瘙癢無時，蔓延不止，抓津黃水，浸淫成片，由心火脾濕受風而成。”眾多醫家認為濕疹病因除風濕熱外，內因方面同樣強調心經血分的變化。清熱涼血藥以28.17％的使用頻率位列清熱藥中第二，蓋因清熱涼血藥多為甘苦咸寒之品，咸能入血，寒能清熱，多歸心、肝經，有清解營分、血分熱邪之功。
　　補虛藥中以補氣藥最多，占57.14％，補血藥占29.87％，但這得歸功于“甘草”。甘草甘平，歸心肺脾胃經，生用有清熱解毒之功，炙用有甘溫助脾而補中益氣之效，因其性平，可通行十二經脈，能升能降，又解又補，故有調和諸藥之用。誠如《本草匯言》所載：“甘草，和中益氣，補虛解毒之藥也。健脾胃，固中氣之虛贏；協陰陽，和不調之營衛”，“甘草為藥中國老，諸方配用極多”。因此，甘草以25次成為51方中應用最多的。若不計算甘草，補虛藥中第一的位置則要讓位于補血藥。因濕疹很重要的一個臨床特點就是瘙癢，若久治不愈，長期瘙癢，寢食不安，飲食減退，脾胃虛弱，失于健運，陰血失其化源，以致血虛生風生燥；或風濕郁久，化火傷陰，導致血虛風燥。相應治則則為祛風養血潤燥，因此應用當歸、首烏、白芍、熟地之類。
　　若不計算甘草，則分類用藥第二的位置應屬解表藥。按照《中藥學》教材對解表藥下的定義，它是指以發散表邪、解除表證為主要作用的藥物。分析51方中所用解表藥，有因確有表證而用者，但更多是因為解表有發散之意。有疏風之用。“癢自風而來”，“止癢必先疏風”，因此有了解表藥的廣泛應用，如防風、荊芥之屬。不僅防風、荊芥均是使用頻次前十藥物，且諸方又多以二者相配以達祛風止癢之效，正如《本草求真》言：“宣散風邪，用以防風之必兼荊芥者，以其能人肌膚宜散故耳。”
　　利水滲濕藥的應用正如其藥類名稱，是去濕疹之濕。此類藥物以茯苓、薏苡仁、澤瀉應用最多，蓋因其不僅能滲濕，且其藥效平和，使用安全。茯苓、薏苡仁又有健脾功效，可以利濕、防止濕邪生長兼顧。
　　5．2　配伍應用，以增其效從組方藥類可看到濕疹內治除常用的清熱藥、補虛藥、解表藥、利水滲濕藥外，還有平肝息風藥、祛風濕藥、活血化瘀藥、理氣藥、化濕藥等等，濕疹內治有了它們的加入，手段更顯豐富。
　　由于濕疹臨床表現多瘙癢或劇烈瘙癢，患者多因瘙癢影響日常生活或工作而就診，因此解決瘙癢問題是濕疹治療中很重要的一部分。“癢自風而來”，止癢又多從風論治。前已述及解表藥辛散輕揚，有疏風之用，但其主入肺、膀胱經，偏行肌表，對于癢甚者祛風之力仍顯不足。《素問·至真要大論篇》言：“諸風掉眩，皆屬于肝。”肝為風木之臟，其生理特點為主升、主動、主散，但若升散太過，動速而成風掠之勢，也可形成或加重瘙癢，故加入平肝息風之刺蒺藜、全蝎、僵蠶等，以加強祛風止癢之力。需注意的是，因蟲類藥物本身也可誘發過敏性皮膚病，需慎重使用，中病即止。
　　濕性粘滯、頑固難去，若用茯苓、澤瀉、薏苡仁等利水滲濕藥難以奏效者可再予祛風濕通絡之威靈仙、獨活、秦艽等，蓋因祛風濕藥多辛苦，辛能祛風，苦能燥濕，多善行走，可搜剔體內久羈留滯之濕邪，以“風勝濕”。
　　化濕藥多氣味芳香，性偏溫燥，芳香之品能醒脾化濕，溫燥之藥可健脾燥濕，故用芳香化濕之蒼術、藿香等以達蘇醒脾胃，振奮運化，驅除濕邪的目的。
　　濕邪即可因久居濕地、淋雨涉水而外受。也可因脾失健運、氣不化水而內生。因濕類于水，其為有形之邪，最易阻滯氣機，故用理氣藥調暢氣機。以助水濕之運化，以免留滯。
　　氣、血、津液是構成人體的基本物質。血與津液均是液態的物質，均有滋潤和濡養作用，二者同源于水谷精微。而且津液不斷地滲入孫絡，成為血液的組成成分，另一方面運行脈中的血液，滲于脈外便化為有濡養作用的津液，故有“津血同源”之說，此乃生理情況，若在病理狀況下，滲出于脈外的血液可成病理之水，水濕凝聚阻礙血液運行也可成血瘀之勢，正如《血證論》言：“水病而不離乎血”，“血病而不離乎水”，由此可見，血與水存在在生理上相互轉化、相互為用，在病理上相互影響的關系。《素問·湯液醪醴論》早就提出運用“去宛陳莝”之法驅除停滯之水濕，此即活血除濕，故在濕疹治療中可適當伍以活血藥以助水濕運行。
　　5．3　扶正祛邪，協同應用　分析51方組方用藥，大都采用扶正與祛邪結合之法，祛邪之法包括清熱、利濕、解毒、祛風等，扶正之法包括養血、益氣、健脾等。扶正與祛邪間又以祛邪為主，因為濕疹病因病機決定其以邪實為主，而臨床表現又多丘疹、水皰、滲液、流滋等。即便慢性階段所表現出的血虛風燥證，也因其表現為皮損肥厚粗燥，觸之較硬，色暗紅或紫褐色，可有新的丘疹或水皰等，而顯示其邪實的一面。如治療慢性濕疹的典型方四物消風湯(《外傷科學》)以養血祛風立法，藥用當歸補血和血，薏苡仁健脾滲濕，防風、荊芥、白鮮皮祛風止癢，生地、赤芍清熱涼血，川芎活血行氣，可見藥共8味，以祛邪為主。
　　任何方劑的立法都是以更好地治療所對病證為目的，通過扶正與祛邪的協調配合而治愈疾病。從濕疹治療看，因其主要病因為風、濕、熱邪，所以多采用祛風、清熱、利濕之法，但氣虛、脾弱有礙水濕之運化，血虛失其濡養可生風化燥，因此有養血、健脾、益氣之需。
　　
　　6　結論
　　
　　濕疹內治選藥以苦、辛、甘三味為多；歸經以脾胃二經藥物為多，重在健脾燥濕，標本兼治，其用藥無大的性寒性熱之偏。
　　濕疹內治根據其病因病機多以清熱利濕、涼血解毒、祛風止癢、養血潤燥立法，以清熱藥、補虛藥、解表藥、利水滲濕藥最為常用，常伍以平肝息風藥、芳香化濕藥、理氣活血藥以增其效，并多祛邪與扶正協同使用，共達治愈疾病之目