潰瘍性結腸炎中醫藥綜合療法探討

　　關鍵詞：中醫綜合療法；潰瘍性結腸炎
　　中圖分類號：R574．62　文獻標識碼：B
　　文章編號：1007-2349(2008)01-0061-02
　　
　　潰瘍性結腸炎(Ulcerative Colitis，UC)，又稱慢性非特異性潰瘍性結腸炎，是一種以慢性炎癥和潰瘍形成為主要病理特點的消化道疾病。主要侵犯大腸黏膜與黏膜下層，臨床上主要表現為粘液膿血便、腹瀉、腹痛及里急后重等。本病病因未明，治愈難度大，復發率高，具有較高的癌變率，與結腸癌的發病關系密切，為結腸癌癌前病變。被世界衛生組織列為現代難治病之一。
　　中醫藥在潰瘍性結腸炎的防治方面積累了豐富的經驗，在辨證論治基礎上，注重整體觀念，利用現代醫學的檢查手段，從中醫角度分析貫穿于疾病始終的內在規律及不同階段的病機演變，概括出潰瘍性結腸炎不同時期的病機特點，將中醫辨證論治和西醫臨床分期相結合，將整體臟腑辨證論治與局部用藥相結合，并根據患病部位的不同分別采取不同的給藥方式，采取中醫綜合治療方法，在治療和預防復發方面取得較好療效。
　　
　　1　病機探源
　　
　　古代文獻中有許多與之相類似的描述，如“腸游”、“腸風”、“便血”、“痢疾”、“泄瀉”等，依據潰瘍性結腸炎患者典型的腹痛、腹瀉、黏液膿血便、里急后重等主要表現，將其歸屬于中醫“痢疾”范疇。在最常見的慢性復發型潰瘍性結腸炎中，發現其具有發作期與緩解期交替出現的病勢轉變特點及黏液膿血便、腹痛、腹瀉、里急后重等的證候學特征，認為與中醫時發時止的“休息痢”最為接近。
　　1．1　不同時期病機特點　發作期以腹瀉、腹痛、里急后重、大便膿血相雜或血多膿少。便次頻繁，肛門墜痛或灼熱為主證，或可兼見發熱等全身癥狀，舌質紅或暗紅、苔黃厚膩，脈弦滑或沉滑；鏡下表現為病變部位黏膜廣泛充血水yAEoV6nDOaC4nNECGE+ToAZaXOJHmIXdYLEKDOfFLPQ=腫，潰瘍或糜爛滲血，或黏液滲出附著。此階段以邪實為主，濕熱多于寒濕，或有積滯，飲食不節，損傷脾胃，滯于腸中，與腸中氣血相搏結，導致氣血瘀滯，腸膜受損，血敗肉腐，內潰成瘍。標實為濕熱、寒濕、積滯、瘀血，主要是濕邪為患：標實邪盛是其病機特點。但有本虛存在，本虛為脾腎陰陽氣血的虛弱。緩解期的臨床表現是腹部隱痛，或兼有輕度里急后重感，大便量次減少，質偏稀挾帶黏液或少許赤色，腹脹腸鳴，倦怠乏力，舌質淡、苔薄白，脈沉弦或沉細；鏡下表現為腸黏膜充血水腫存在，潰瘍糜爛明顯減輕或消失，無滲血及黏液附著。本階段是指發作期清化導滯理腸治療后，濕熱之邪將盡，脾虛之本漸顯。因“久痢傷陰，久瀉傷陽”，牌陽虛、脾腎陽虛或陰血虧虛逐漸明顯，且濕熱、瘀血之邪未凈，仍留滯腸中，故常反復發作。因此，本期以正虛為主，但邪氣依然存在，正虛邪戀是其病機特點。
　　1．2　血瘀是潰瘍性結腸炎局部與全身的重要病理變化　潰瘍性結腸炎不論發作期還是緩解期，均以反復發作的黏液膿血便為臨床特征，鏡下表現為腸黏膜充血、腫脹、糜爛、滲血等瘀血征象，腸黏膜活檢病理組織學常見大量血栓形成，說明病在血分。王清任強調：“治病之要訣，在明白氣血”。血瘀是局部乃至全身的重要病理變化，瘀血阻絡貫穿本病發生發展的始終。發作期濕熱邪毒內停，壅滯腸間，與氣血相搏結，郁而不解，氣滯血瘀，脈絡受傷，化為膿血。“離經之血，即為瘀血”，故而發作期既有氣滯血瘀，又有離經之血。緩解期正虛明顯，氣虛而血運遲緩，陽虛則氣血不暢，陰虧則血行郁滯。故而表現為氣虛血瘀，陰虧血瘀。潰瘍性結腸炎患者發作期的舌象常表現為舌質紅或紅絳、暗紅，邊有瘀點、瘀斑等血熱血瘀、氣滯血瘀征象；其緩解期的舌象多表現為舌質暗淡、青紫，邊有瘀斑，舌體胖大或瘦小等氣虛血瘀、陰虛血瘀征象。長期的血液瘀滯，微循環障礙必然影響潰瘍的愈合，疾病的恢復，使得機體免疫力低下，病情反復發作，纏綿難愈。因此，血瘀既是潰瘍性結腸炎局部與全身的重要病理變化，亦是其復發的病理基礎之一。
　　1．3　積滯是潰瘍性結腸炎復發的重要病理基礎 凡引起腸道氣機不暢，氣滯血瘀，從而出現黏液膿血便、腹痛、腹瀉、里急后重表現的原因，包括濕熱、寒濕、疫毒及飲食積滯等，均稱為積滯。《證治匯補·下竅門》：“飲食不節，起居不時，……閉塞滯下，為饗泄腸游。滯下者，謂氣食滯于下焦，腸僻者，謂濕熱積于腸中，即今之痢疾也。故曰無積不成痢，痢乃濕熱食積三者”。楊登文在《仁齋直指方》中也進行了詳盡的闡述：“痢，出于積滯。積，物積也。滯，氣滯也。物積欲出，氣滯不欲其出，故下墜里急，乍起乍出，日夜凡百余度，不論色之赤白，脈之大小，皆通利之，以無積不成痢也”。闡明痢疾之形成與積滯在腸中而致氣機阻滯，腸中有滯而不通有密切關系。
　　
　　2　治療研究
　　
　　根據上述病機特點，結合臨床實踐，在辨證論治基礎上，分期、分階段治療以及根據患病部位不同分別采用不同的給藥途徑的中醫綜合治療方法。
　　2．1　發作期治療
　　2．1．1 消積導滯、清熱化濕解毒為常用的治標方法 潰瘍性結腸炎在急性發作期，或反復發作期，常以標實為主，積滯內停、濕、熱、毒滯腸為多見，此標實常可掩蓋脾虛之本，急則治標，故首先采用消積導滯、清熱化濕解毒之劑祛其邪，為“通因通用”之法。消積導滯藥如山楂、雞內金、枳實、枳殼、大黃、萊菔子、檳榔等，為“通下”之法：癥見膿血便較多，赤白相兼，甚至赤多白少，或便見血色鮮紅，濕熱明顯者，清熱化濕，調氣行血，以芍藥湯、葛根芩連湯、白頭翁湯、香連九辨證加減為用，為“泄通”之法；癥見黏液血便，白多赤少，或純為黏液，或為白凍，寒濕明顯者，溫化寒濕，調氣和血，消積導滯，以溫脾湯、胃苓湯辨證加減為用，為“溫通”之法；若慢性持續型癥見久痢不止，下痢稀薄，帶有白凍，甚則滑脫不禁，脾腎虧虛，關門不固，虛寒明顯者，溫補脾腎，澀腸固脫為主，少佐通下之劑，以免閉門留寇，以真人養臟湯加減為用為“補通”之法；若膿血便較多，可酌情應用清熱解毒之品，如馬齒莧、連翹、蒲公英、銀花等。
　　2．1．2　健脾益氣、溫清并用、寒熱同調法是治療本病的根本方法　本病脾虛為發病之本，在此基礎上多見寒熱錯雜之證，或上熱下寒，或胃熱脾寒。故在健脾益氣基礎上，給予溫清并用、寒熱同調之法。現代實驗研究已證實，健脾益氣類方藥能調整機體的免疫功能，使其恢復正常，從而消除了潰瘍性結腸炎內在的發病因素；要區分寒、熱的多少，導師根據寒熱虛實側重點的不同，多選用半夏瀉心湯、連理湯、烏梅丸、溫脾湯等治療；四方皆以辛溫配苦寒為組方特點，辛開苦降，溫清并用，寒熱同調，從而達到標本兼顧、扶正祛邪的目的。而王新月認為溫下法對潰結的急性期有較好療效，溫澀法可改善恢復期潰結模型的炎性反應。
　　2．1．3　活血化瘀貫穿于疾病治療的全過程　西醫認為局部血循環障礙是造成潰瘍難以修復的重要原因，由于正氣不足，脾、腎虧虛，正氣不能抗邪外出，又過早固澀，邪氣留戀，故常反復發作。通過活血化瘀可有效改善腸粘膜的血液供應，有利于潰瘍的愈合。由于患者膿血便，西醫應用止血藥，中醫應用苦寒藥造成醫源性瘀血。活血化瘀可改善組織的充血、瘀血程度，減少炎癥滲出，促進組織修復，又能改善患部組織的缺血狀態，供給組織充足的營養物質，還可調節機體的免疫功能。活血化瘀可加快潰瘍愈合的原理是使瘀血去而新血生，腐肉去而新肌生。常用方劑有血府逐瘀湯、少腹逐瘀湯、桃紅四物湯、膈下逐瘀湯、失笑散等。
　　2．1．4　祛腐托瘡生肌法為局部治療的關鍵 潰結應屬“內瘍”：即內在潰瘍，不同于外瘍可見紅、腫、熱、痛。清代醫家將寶素《醫略》：“以痢之赤白為膿血，即是痛瘍之類”。“論痢之證治之理，正與痛瘍機宜暗合”。故潰結的病機也有熱毒因素。素體脾虛，健運失司，釀濕生熱與氣血相搏結，使腸道傳導失司，腸絡受傷，腐敗成瘍，化為膿血，而痢下赤白。局部應用祛腐托瘡生肌之劑可促使潰瘍愈合，起到直接治療作用，常用來做保留灌腸或肛門滴注。
　　2．1．5　局部給藥，以起協同治療作用 灌腸給藥的局部抗炎作用優于口服給藥，口服給藥發揮整體抗炎作用在時序上早于灌腸給藥。在慢性期二者均能促進粘膜修復。灌腸給藥的綜合作用優于口服，遠期效果較好。針對局部病理改變，多用清熱燥濕藥，清熱解毒、斂瘡生肌藥，活血化瘀止血藥，酸收藥等，以祛除積滯的濕熱毒邪，改善腸道的微循環，托瘡生肌消除潰瘍。常選的藥物有以下幾類：清熱化濕解毒類：黃柏、黃連、苦參、大黃、黃芩等。清熱解毒、斂瘡生肌類：錫類散、養陰生肌散、血竭、青黛、白及粉、大黃粉、枯礬(1g)、馬齒莧、珍珠粉等。活血化瘀止血類：云南白藥、三七粉、白及粉、五靈脂、生蒲黃等。酸收類：五味子、五倍子、烏梅。
　　針對潰瘍性直腸炎、潰瘍性乙狀結腸炎，位置偏下，膿血便、里急后重明顯者，可給予栓劑治療。藥物選擇與灌腸藥類似，可用野菊花栓、前列腺栓、清腸栓(用于膿血便)：青黛加收澀藥等。
　　2．2　緩解期治療　本虛方主，余邪未凈，往往兼有積滯、瘀血。臨床表現是腹部隱痛，或兼有輕度里急后重感，大便量次減少，質偏稀挾帶粘液或少許赤色，腹脹腸鳴，倦怠乏力，舌質淡、苔薄白，脈沉弦或沉細：鏡下表現為腸黏膜充血水腫存在，潰瘍糜爛明顯減輕或消失，無滲血及粘液附著。本階段是指發作期清化導滯理腸治療后，濕熱之邪將盡，脾虛之本漸顯。積滯導致氣滯血瘀。而氣血不暢則加重積滯，二者瓦為因果。積滯不出，濕熱邪毒留戀于腸道，致氣血瘀滯，使腸黏膜長期受損，病情纏綿難愈，反復發作。血瘀、積滯是潰瘍性結腸炎復發的重要病理基礎。消積導滯尤其活血化瘀是緩解期或久病復發者常用治法。
　　因“久痢傷陰，久瀉傷陽”，久病每致傷腎，出現脾腎陽虛見癥，故溫腎暖脾是本病后期的一個常用治法。脾陽虛、脾腎陽虛或陰血虧虛逐漸明顯，且濕熱之邪未凈，仍留滯腸中，故常反復發作。因此，本期以正虛為主，但邪氣依然存在，正虛邪戀是其病機特點。本病病程較長或反復發作，久瀉往往成滑脫之勢，或久痢膿血，或挾血過多，氣血耗傷太甚，當急則治其標，散者收之，使用澀腸固脫，升陽止瀉法，臨床上選用石榴皮、五倍子、烏梅、山楂、白芍、赤石脂、訶子、罌粟殼等。本法運用收斂澀腸藥，在病灶局部可減少炎性分泌物．加速潰瘍愈合。由于止血止瀉，減少了氣血津液的耗損而有利于全身正氣的恢