中醫藥治療反流性食管炎的研究進展

　　關鍵詞：反流性食管炎；中醫藥療法；研究進展
　　中圖分類號：R571　文獻標識碼：A
　　文章編號：1007-2349(2008)01-0040-03
　　
　　反流性食管炎(RE)是因胃、十二指腸內容物反流人食道而引起的食管粘膜炎性病變，嚴重者可合并食管潰瘍或狹窄，臨床上多表現為灼熱、疼痛、反酸、噯氣、惡心嘔吐等癥狀，屬中醫學噎膈、吐酸、胃痞、胃痛、梅核氣、反胃、胸痹、嘈雜等范疇。本病發病率高，且易復發，嚴重影響患者生存質量。中醫藥在改善癥狀，調節食管下段括約肌功能，抑制反流，促進食管受損粘膜修復等方面均有良好的療效。近年來，中醫界對該病的病因病機、辨證施治等方面進行了大量而卓有成效的研究，現將近十年來的文獻資料綜述如下。
　　
　　1　病因病機
　　
　　反流性食管炎因無統一病名規范，故臨床醫家對該病的病因病機的認識亦不盡相同。古人認為，其本為膽病及胃。《靈樞·四時氣篇》所謂：“邪在膽，逆在胃，膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦?！蔽笧榱唬憺槠婧阒?，肝膽相表里，若肝氣疏泄失常，影響膽腑，致膽汁不循常道，橫逆犯胃，則膽胃俱病?，F代中醫學者認為，食管屬于胃，胃為水谷之海，與脾胃相表里，一升一降，共司受納運化和輸布功能。外邪入侵，食滯、肝郁等原因使胃氣郁而不降，胃郁日久，從陽化熱，中焦氣滯，運化失司，水濕內停，從而導致胃氣不降，濕熱中阻。而脾胃運化與肝之疏泄有關，故本病病位在食管，與肝脾胃關系密切。而肝氣郁結、橫逆犯胃，脾失健運是引起胃失和降的關鍵所在。單氏認為該病是因脾胃虛弱，陰火濁邪上逆而致。李氏認為飲食不節，情志失常，素體脾胃虛弱為其病因。其本為脾胃虛弱，與肝的關系最為密切，涉及脾肺。氣逆、痰火、食積、濕熱為上擾阻于咽喉胸膈而發病。高氏則提出瘀血在RE發病過程中的地位日益受到重視，由于瘀血的存在，延長并加重病情。馬氏認為RE不僅與肝脾胃相關，與肺臟亦有一定的相關性。肺金與肝木屬乘克關系，與胃有土金相生關系。肺主氣，主肅降，肺氣之肅降有利于胃氣之通降，肺氣上逆可影響中焦氣機升降，胃氣不和則酸水上泛。
　　
　　2　辨證施治
　　
　　宋氏等將35例RE患者分為肝胃郁熱型、寒濕中阻型及脾胃虛寒型，分別用化肝煎合左金丸加減、香砂六君子湯合良附丸加減及理中湯加味．總有效率為97％。陳氏等將102例患者分為肝胃郁熱、胃陰不足及氣滯血瘀型，分別治以丹梔逍遙散、沙參麥冬湯及啟膈散，與雷尼替丁對照組相比療效無顯著差異，但副反應明顯少于對照組。且肝胃郁熱組療效明顯優于氣滯血瘀組，提示反流性食管炎早期治療療效顯著。曹氏等將其分為：脾胃濕熱、肝胃不和、痰濁阻胃及脾胃虛寒型，分別治以連樸苓草湯(藿香12g，佩蘭12g，蘇梗10g，陳皮10g，厚樸10g，砂仁6g，姜半夏6g，黃連6g，代赭石30g)、疏肝和胃湯(柴胡、白芍、枳殼、香附、川楝子、佛手、郁金、法半夏、炒麥芽)、導痰湯(姜半夏8g，膽南星6g，陳皮10g，枳實10g，茯苓10g，甘草3g)及黃芪建中湯加減(炙黃芪30g，桂枝6g，白芍10g，炙甘草6g，蓽澄茄10g，香附6g)。劉氏觀察39例RE，將其分為脾胃濕熱、陰虛胃熱、脾虛氣滯及肝胃不和型，分別治以藿香正氣散合平胃散、甘露飲合丹梔逍遙散、香砂六君湯合丁香柿蒂散及柴胡疏肝散，總有效率為84.62％，并強調脾胃氣機逆亂往往與肝氣失于疏泄有關，因此在對于反流性食管炎的治療中，不可忽視疏肝理氣。田氏將38例患者分為脾胃虛寒型、肝氣犯胃型、肝胃郁熱型、胃陰不足型，分別用香砂六君子湯、柴胡疏肝散、化肝煎合左金丸及一貫煎加減，總有效率為89.47％。楊氏將本病分為膽胃郁熱型，藥用醋柴胡、炒枳實、炒黃芩、清半夏、紫蘇梗、炒陳皮、旋覆花、生大黃、虎杖、代赭石、瓦楞子、白及粉；肝胃不和型，方用小柴胡湯合左金丸加減；脾胃濕熱型，方用平陳瀉心湯加減；脾虛濕滯型，藥用太子參、白術、茯苓、半夏、枳實、旋覆花、姜竹茹、陳皮、木香、黃連、吳茱萸、砂仁、炙甘草。谷氏辨證分為：痰(濕)熱中阻，胃失和降型，用蒼術、茯苓、陳皮、清半夏、黃芩、梔子、萊菔子、麥芽、甘草；食滯胃脘，胃氣上逆型，藥用木香、檳榔、青皮、陳皮、黃連、莪術等；肝郁化火，橫逆犯胃型，藥用柴胡、枳實、白芍、梔子、丹皮、半夏等；脾胃虛弱，升降失調型，方選香砂六君子湯加麥芽、萊菔子。單氏分為：肝胃不和型，治以疏肝和胃兼清通降逆，藥用醋柴胡、炒枳殼、黃連、吳茱萸、丹參、檀香、砂仁、自芍、甘草；痰氣交阻型，治以調氣化痰、祛痰降逆，藥選半夏厚樸湯合啟膈散加減；脾虛胃弱、寒熱錯雜型，治以健脾清胃、和胃降逆，方選半夏瀉心湯加減；胃陰不足型，治以滋陰養胃，方選益胃湯加減。張氏等治療該病，將其分為：肝氣犯胃型，方用柴胡疏肝散合旋復代赭湯加減；肝胃郁熱型，方用黃連溫膽湯合左金丸；寒熱互結型，方用半夏瀉心湯合旋復代赭湯；氣滯血瘀型，方用膈下逐瘀湯。紹氏將本病辨證分為5型：肝胃不和型，方用四逆散合小半夏湯加減；肝胃郁熱型，方用丹梔逍遙散加減；痰氣交阻型，方用啟膈散加減；脾胃虛弱型，方用香砂六君子湯加減；氣虛血瘀型，方用四君子湯合丹參飲加味。帥氏陽將該病分為：肝胃不和型，以柴胡疏肝散合沉香降氣散加減；肝胃郁熱，以化肝煎合左金丸加減；痰氣郁結，以半夏厚樸湯合柴胡疏肝散加減；胃熱上逆，以溫膽湯合左金丸加減；脾胃虛寒(弱)，以黃芪建中湯合香砂六君子湯化裁。張氏收治60例患者，辨證分為6型：肝氣郁結型用柴胡疏肝散加減；肝胃郁熱型用四逆散合左金丸加減；膽熱犯胃型用四逆散合金鈴子散加減；氣郁痰阻型用旋復代赭湯合半夏厚樸湯加減；氣虛血瘀型用啟膈散加減；肺虛氣逆型用逍遙散加減，結果總有效率為96.6％。
　　
　　3　專方治療
　　
　　3．1　和胃降逆為主的基礎方治療　劉氏等用半夏瀉心湯加味治療36例，總有效率為88.9％。段氏等用旋復代赭湯加味治療反流性食管炎45例，總有效率(93.33％)明顯高于胃舒平、嗎丁林對照組(80.0％)。吳氏等用丁香柿蒂湯加減治療反流性食管炎66例，總有效率為95.5％。李氏等用清熱降逆湯治療83例，并以雷尼替丁作對照，結果治療組療效明顯優于對照組。朱氏等用四逆陷胸湯治療66例，總有效率為97.96％。胡氏等21例RE患者分為發作期和恢復期，分別用四逆散合左金丸化裁、參苓白術散化裁，總有效率為90.5％，停藥半年復發率為15.7％，1年后復發率為21％，與西藥對照組相比療效顯著而持久，體現了急則治標，緩則治本的原則。
　　3．2　清熱祛濕為主的基礎方治療 吳氏等用加味清中飲(黃連10g，焦梔子10g，蒲公英30g，刀把豆15g，陳皮10g，枳殼10g，海螵蛸20g，蒲黃10g，法夏10g，代赭石(包)30g，香附10g，甘草6g)清郁熱、化瘀滯、降胃氣治療27例患者，療效明顯高于西藥對照組(P＜0.05)。
　　3．3　疏肝理氣為主的基礎方治療 許氏用中藥基本方[木香10～15g，砂仁10～12g(后下)，陳皮12～15g，青皮9～12g，川楝子6～10g，佛手12～15g，制半夏6～9g]辨證加減治療反流性食管炎36例，總有效率為90.4％。薛氏用柴胡疏肝散治療30例患者，總有效率為86.67％，明顯高于西藥組，提出利膽和胃的方法。
　　3．4　補益脾胃為主的基礎方治療 李氏用補中益氣湯(人參、白術、陳皮、柴胡、升麻、當歸各10g，半夏、吳茱萸、白芍各15g，蒲公英、黃芪各30g，甘草6g)隨癥治療57例患者總有效率為91.2％，明顯高于西藥組。葉氏等用柴芍六君子湯合左金丸(柴胡、白術、姜半夏、益智仁、郁金各10g，白芍藥、黨參、白茯苓各15g，陳皮、川黃連、甘草各6g，吳茱萸3g)加減治療32例，療效滿意。王氏應用中藥湯散并用，中藥湯劑基本方：黨參15g，白術、茯苓、制半夏、陳皮、黃芩、柴胡、枳殼、萊菔子、浙貝、桔梗、丹參各10g，白花蛇舌草20g，黃連5g，吳茱萸3g；中藥散劑：白及、生苡仁、煅瓦楞、莪術、枳實、木香、蒲公英，沙棘各等份，研成細末，每次12g，用開水50ml，加入藥粉攪拌，藥溫后口服，飯后或睡前服用，1日3次，總有效率優于中藥湯劑組與西藥組。
　　3．5　針灸及外治法治療 柳氏等針刺雙側足三里，用捻轉提插手法使之得氣后留針。觀察17例胃病患者。一般2min后，膽汁或腸液反流逐漸減少至消失。黃氏則分4型治療，主穴取中脘、內關、足三里、公孫、陽陵泉、脾俞、胃俞。肝胃不和加太沖、肝俞、膽俞；脾胃虛弱加關元、氣海，可加灸?；蚋艚模晃戈幉蛔慵尤幗?；胃絡瘀阻加膈俞、血海。有膽胃郁熱者加內庭，大便干結者加天樞。手法均為平補平瀉，每次留針30rain，10次為1個療程，共治3個療程，治療33例，有效率為90.91％?？娛嫌醚ㄎ蛔⑸?，取膈俞、膽俞、胃俞、足三里穴，用板藍根、黃芪注射液各2ml混合，得氣后每穴注入藥液1ml，每次雙穴取單側，交替使用，每日1次，配合服用嗎丁啉10mg，雷尼替丁150mg，慶大霉素片8萬u，每日3次，連續治療4星期為1個療程，共治療30例，總有效率為96.7％，半年內復發率低(3.33％)。蘇氏用耳穴壓丸法治療38例，取耳穴脾、胃、肝、膽、交感、神門，配合口服嗎丁啉10mg，谷維素10mg，每日3次，1月為1個療程，結果有效率94.74％。李氏等采用菌類藥物鬼筆(鬼筆科植物，為細皺鬼筆的子實體)胸胃外局部涂搽，每次涂3遍，日3次，10天為1個療程，共治20例，總有效率為95％。張氏等運用穴位按摩(脾俞，胃俞，足三里，公孫，肝俞，膽俞，上巨虛，太沖等穴)配合口服西沙比利，治療100例RE病人，有效率達100％，明顯優于僅用西沙比利的對照組。
　　
　　4　現代研究
　　
　　近年來許多研究表明，氧自由基與食管炎發病有重要的關系。通過觀察中藥能通過提高機體內源性SOD(超氧化歧化酶)活性，清除OFR(氧自由基)對機體的損害，減少LPO(脂質過氧化物)和MDA(心肌抵制因子)的產生，從而改善食管炎癥。朱氏通過對142例反流性食管炎患者的內鏡下表現、膽汁反流及HP感染等客觀指標進行觀察統計，發現內鏡下膽汁反流與膽熱犯胃型密切相關，其次為肝胃郁熱型；HP感染多辨證為實證，治療時加用清熱解毒、具有抗HP作用的中藥，如黃連、蒲公英等；組織病理學炎癥有無與反流性食管炎虛、實證的關系有明顯差異，實證多有炎癥，治療時可加入抗炎的藥物。
　　綜上所述，反流性食管炎是一種慢性難治性疾病，需長期甚至終生治療。目前西藥主要以抑酸、促胃動力等藥物治療，但不能從根本上解決反流問題，停藥后可出現病情復發。近年來，采用中醫藥治療本病積累了豐富的經驗，取得了滿意的療效。然而，反流性食管炎的中醫診療研究中仍存在許多不足，目前本病還沒有一個統一、公認的中醫辨證分型方法和標準，臨床醫師常根據自己的經驗來辨證分型、選方用藥。因此，就本病目前的研究方向和目的，應結合先進的檢測手段，深入探討本病的病因病機，提出符合中醫辨證理論、切合臨床實際的病名診斷、辨證分型方法和標準．豐富和發展中醫脾胃病學的內容，挖掘古人經驗，尋找有效方藥，搞好臨床治療的科研設計，提高對反流性食管炎的診斷和治療水