冠心病防治“５＋１”（上）

得了冠心病，人人都會非常擔心，但只要做到早發現、早治療，并堅持長期用藥，就能很好地控制危險因素，如高血壓、高血脂、高血糖和高度肥胖，冠心病患者可以延長生命，并擁有像正常人一樣的生活質量。

冠心病二級防治，可采用“5＋1”治療原則，“5”即包括生活方式改變、運動康復、藥物治療等在內的5種治療措施，簡稱“A、B、C、D、E”；而“1”指的是長期堅持用藥。

得了冠心病怎么辦？

冠心病是指供應心臟的冠狀動脈，由于發生不同程度的動脈粥樣硬化性狹窄，引起心臟供血減少，不能滿足運動甚至安靜時的供血，臨床出現心絞痛、心肌梗死或猝死等。

冠心病對人類健康危害巨大。從全球看，心血管疾病在歐美等發達國家的病死率居首位，占死亡人數的40%～50%。在我國，冠心病也是第三位的死因。目前，中國冠心病發病率和病死率呈明顯上升趨勢，中國男性和女性冠心病的病死率均占心血管疾病總死亡人數的15%，患者總數已超過2000萬人，每年冠心病新發病人數大約有100萬人。最新統計顯示，在我國每年約260萬人死于心腦血管疾病，平均每13秒有1人因此死亡。

患有冠心病并不可怕，只要早發現、早治療，選擇好有效方法、有效藥物、有效劑量、有效療程，配合生活方式的改善和情緒的調整，就能使冠心病病人恢復如正常人一樣的學習、工作和生活。

對已確診的冠心病病人，針對其不同的危險因素及臨床相關并發癥，進行積極治療，醫學上稱為冠心病二級防治。其中包括生活方式改變、運動康復、藥物治療等措施來減少和延緩動脈粥樣硬化的形成，穩定動脈粥樣硬化斑塊，預防血栓的形成，避免嚴重心絞痛、心肌梗死和臨床相關并發癥發生，二級防治的具體內容可分為五原則，我們可以用每種治療措施的英文單詞的第一個字母，簡稱為“A、B、C、D、E”。這就是我們首先要關注的“5”。

冠心病“5+1”治療原則一：A原則

A，指Aspirin（阿司匹林）、ACEI／ARB（血管緊張素轉換酶抑制劑／血管緊張素受體拮抗劑）的合理應用

阿司匹林是抗血小板聚集、減少血栓形成的藥物，可抑制導致血栓形成的重要物質——血栓素A2的合成，具有顯著的抗血小板聚集作用，減少動脈粥樣硬化血栓形成。但大劑量阿司匹林能抑制減少血栓形成和擴張血管的物質——前列環素的合成，可引起冠狀動脈痙攣。因此，只有在服用理想劑量阿司匹林時才能抑制血栓素A2的合成，而且不減少前列環素的合成。

著名心血管專家胡大一教授說：迄今為止，還沒有發現一種比阿司匹林更好的抗血小板藥物，75～150毫克／日會有很好的療效。一項包括2000例有心肌梗死病史患者的研究顯示，心肌梗死后長期抗血小板治療，可以減少25％的復發心肌梗死、腦卒中的危險；心肌梗死后長期服用阿司匹林的患者即使再次發生急性心肌梗死，梗死的心肌面積也比不服用阿司匹林的患者小，并能增加梗死區微血管的再通率，減少梗死范圍的擴展。所以，建議所有急性心肌梗死的患者，只要沒有禁忌證，都應該無限期地堅持服用阿司匹林。但部分患者服用阿司匹林，也可能會有一些副作用發生。

溫馨提示：

服用阿司匹林5注意

①忌劑量過小、過大。劑量太小或分開幾次服用，均無法達到治療目的。同樣，如果阿司匹林用量過大，不但容易導致消化道、牙齦、皮膚出血，嚴重的甚至可以影響肝腎功能。

②忌隨意服藥。從人體的生物鐘來看，早上6點到10點，血黏度較高，血壓高、心率快，所以，這段時間是心腦血管意外的高發時間。阿司匹林在體內起效時間較快，因此，為達到治療和預防心腦血管疾病的目的，早上8點左右服用較為合適，為減少藥物對胃的刺激，最好在餐后半小時左右服用，切記不可空腹服藥。

③忌突然停藥。由于很多老年人都是心腦血管病的高危人群，本身就很容易發生血栓，停用阿司匹林后的確存在發生心腦血管意外的可能。所以，在沒有特殊情況存在時，不要隨便停用阿司匹林，尤其在介入手術后，阿司匹林作為治療藥物更不能突然停用。

④忌胃病用藥。阿司匹林是一種酸性藥物，對胃有一定的刺激作用，同時，還會通過直接和間接的途徑刺激胃黏膜。如果原來就有活動性潰瘍，服用阿司匹林無疑雪上加霜，使潰瘍難以愈合甚至引起大出血。

⑤忌有出血危險時用藥。由于阿司匹林會抑制血小板的聚集，使出血難止，外科手術又必定會有創面，因此，手術前尤其是創傷比較大的手術前，最好停用阿司匹林。

對少數阿司匹林過敏的患者可以服用氯吡格雷，某些不能耐受阿司匹林的患者，也可以服用華法林，但是使用華法林的患者要定期復查血漿INR（凝血酶原國際化標準比率），并根據INR測得值調整藥物劑量。保持INR值在2～3之間，既能保持最佳的抗凝效果，又不至于引起出血并發癥。

心血管疾病發展過程，由長期高度精神緊張、高血壓到心絞痛、心肌梗死，最終到心力衰竭和猝死的全過程中，都是由于人體交感神經和內分泌（腎素-血管緊張素-醛固酮）系統的過度激活，這種過度的激活會增加發生心肌梗死、腦血管病和猝死的危險。拮抗交感神經和腎素-血管緊張素-醛固酮系統可減少上述危險，并可延緩疾病的進展，預防疾病的惡化。血管緊張素轉化酶抑制劑（卡托普利、依那普利、培哚普利、賴諾普利、苯那普利）、血管緊張素受體拮抗劑（氯沙坦、纈沙坦、依貝沙坦、替米沙坦、坎得沙坦）和抗醛固酮藥物（如安體舒通、氨苯喋啶），都能有效抑制交感神經和腎素-血管緊張素-醛固酮系統的過度激活，保護動脈內皮細胞，減輕和延緩動脈粥樣硬化斑塊形成，降低血壓，重塑肥大心肌，從而有效地預防心腦血管疾病復發和慢性心衰的發生。

冠心病“5+1”治療原則二：B原則

B，指β受體阻斷劑（普奈洛爾、阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛等）的合理應用

因為β受體阻斷劑能拮抗交感神經過度興奮，減慢心率，減少心肌耗氧量，縮小梗死心肌的面積和防止梗死的擴展，預防惡性快速心律失常和猝死的發生。很多研究證明，β受體阻斷劑可以提高急性心肌梗死的存活率，減少猝死和再梗死的發生。有一組報道稱心肌梗死后病人使用β受體阻斷劑治療1～3年，可減少死亡率大約20％。另有研究發現，β受體阻斷劑能夠防止急性心肌梗死病情進一步惡化，提高患者運動耐受量及生活質量，并治療慢性心衰，降低死亡率。但對有支氣管哮喘、嚴重心動過緩（夜間低于41次／分，白天低于47次／分），或有二度Ⅱ型及三度房室傳導阻滯的病人，未安裝心臟起搏器者禁用。β受體阻斷劑應從小劑量逐漸加量，正在使用大劑量β受體阻斷劑的病人，不能突然停藥，否則可能出現嚴重的不良后果。

專家簡介

向小平 主任醫師、教授，北京市第六醫院心內科主任，北京鳳凰醫院副院長，北京市急救中心特聘專家，臨床醫學碩士，中華醫學會北京心血管病分會委員，中華人民共和國衛生部醫院管理委員會委員，曾赴美國亞利桑那州心血管醫院、法國馬賽蒙特利爾心血管醫院、日本大阪國立醫院進行心血管介入研修。從事內科臨床工作20余年，心血管內科方面成績突出。