胰島素使用中的１５個(gè)細(xì)節(jié)

與口服降糖藥相比，胰島素的降糖效果肯定而持久，不存在口服降糖藥經(jīng)常出現(xiàn)的藥物失效問題，對肝腎沒有毒副作用，更重要的是有利于保護(hù)和改善患者的胰島功能。早期應(yīng)用胰島素已成為當(dāng)今糖尿病治療的一大趨勢，越來越多的2型糖尿病患者主動(dòng)接受胰島素治療。但是，胰島素的使用也存在許多關(guān)乎治療成敗的細(xì)節(jié)問題，對此，接受胰島素治療的糖尿病患者不可不知。

細(xì)節(jié)1：哪些人該用胰島素替代口服降糖藥？

除了1型糖尿病以外，2型糖尿病病人出現(xiàn)下述情況時(shí)也應(yīng)采用胰島素治療：1.口服降糖藥失效（包括原發(fā)性失效和繼發(fā)性失效）。2.并發(fā)肝腎功能不全。3.妊娠糖尿病或糖尿病患者妊娠。4.明顯消瘦。5.出現(xiàn)酮癥酸中毒等糖尿病急性并發(fā)癥。6.處于應(yīng)激狀態(tài)（如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、重癥感染等）。新近的研究證實(shí)，對于血糖較高的初診糖尿病患者，一經(jīng)確診即可給予短期（兩周左右）胰島素強(qiáng)化治療，可使患者的胰島功能得到有效恢復(fù)，有可能不再需要口服降糖藥，僅憑飲食治療等便可使血糖控制在正常范圍。

細(xì)節(jié)2：由口服降糖藥轉(zhuǎn)為胰島素的治療方案

由口服降糖藥轉(zhuǎn)為胰島素治療的方案主要依據(jù)患者的胰島功能狀況以及血糖譜的特點(diǎn)來決定，同時(shí)，還要考慮到病人對治療的依從性。基本治療方案有三種。

第一種方案：三餐前注射短效胰島素。此方案適用于糖尿病早期，此期病人基礎(chǔ)胰島素分泌尚可，主要表現(xiàn)為餐后胰島素分泌不足（即胰島貯備功能不足），因此，空腹血糖大致正常，餐后血糖明顯增高。

第二種方案：口服降糖藥與胰島素，即白天口服降糖藥，睡前皮下注射中效胰島素。此方案適用于胰島功能輕度受損的糖尿病患者，其優(yōu)點(diǎn)是能有效地克服“黎明現(xiàn)象”，使整個(gè)夜間特別是空腹血糖得到良好控制，由此使白天口服降糖藥的作用得到加強(qiáng)，從而保證全天血糖的良好控制。

第三種方案：胰島素替代治療，即停用一切胰島素促泌劑，主要依靠胰島素來控制全天的血糖。常用的方案有：分別于早、晚餐前注射預(yù)混胰島素，也可以在三餐前注射短效胰島素，于睡前（或者是早、晚餐前）注射中效胰島素。替代治療方案主要適用于胰島功能完全衰竭、口服降糖藥失效的糖尿病人。

細(xì)節(jié)3：如何確定胰島素治療的初始劑量

確定胰島素初始劑量的方法有多種，列舉如下：

1.采取聯(lián)合治療方案的患者，睡前中效胰島素的起始劑量可以按每公斤體重0.1～0.2單位來計(jì)算。

2.采用替代治療方案的患者，其胰島素起始量的估算有多種方法：

①按體重估算：2型糖尿病病人可以按0.2～0.8單位/千克體重（平均0.4）計(jì)算出全天胰島素總量，再按早＞晚＞中的分配原則分別于三餐前皮下注射。

②根據(jù)血糖值計(jì)算胰島素用量：全天胰島素總量＝0.003×〔血糖（毫克/分升）－100〕×體重（千克）

③按尿糖的“＋”來決定胰島素的使用劑量，一般尿糖一個(gè)“＋”，一次注射3～4單位胰島素。

④根據(jù)口服降糖藥的量來估算，一般以磺脲類降糖藥（如優(yōu)降糖）為標(biāo)準(zhǔn)，一片藥相當(dāng)于5個(gè)單位胰島素，假如病人一天服用6片優(yōu)降糖，則全天胰島素用量大約在30單位左右。

細(xì)節(jié)4：胰島素治療劑量的調(diào)整

一般說來，初用胰島素，均應(yīng)從小劑量開始（初始量最多不超過30單位/天），然后參照空腹、三餐后兩小時(shí)、睡前、凌晨3點(diǎn)的血糖水平，每隔3～5天調(diào)整一次，每日調(diào)整幅度為2～8單位，直至使血糖達(dá)到滿意控制。切忌調(diào)整速度過快或幅度過大，以防止出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖或使血糖大幅波動(dòng)。

細(xì)節(jié)5：不同劑型胰島素的作用特點(diǎn)

臨床上根據(jù)藥物起效的快慢、作用時(shí)間的長短不同，將胰島素分為短效、中效、長效制劑。短效胰島素皮下注射后半小時(shí)起效，作用高峰出現(xiàn)在注射后1～3小時(shí)，作用持續(xù)時(shí)間為5～7小時(shí)，主要用于控制進(jìn)餐后的高血糖；中效胰島素皮下注射后1.5小時(shí)起效，作用高峰出現(xiàn)在注射后6～10小時(shí)，作用持續(xù)時(shí)間為18～24小時(shí)，主要用于補(bǔ)充基礎(chǔ)胰島素，控制空腹?fàn)顟B(tài)下的基礎(chǔ)血糖；長效胰島素皮下注射后3～4小時(shí)起效，作用高峰出現(xiàn)在注射后10～16小時(shí)，作用持續(xù)時(shí)間為28～36小時(shí)，也是主要用來補(bǔ)充基礎(chǔ)胰島素，臨床上通常是將長效胰島素按一定比例與短效胰島素混合后使用。預(yù)混胰島素是由不同比例的短效胰島素和中效胰島素混合而成，皮下注射后半小時(shí)起效，作用高峰出現(xiàn)在2～8小時(shí)，作用維持達(dá)24小時(shí)，可用于控制空腹及餐后血糖。新近面世的超短效人胰島素類似物，皮下注射后1刻鐘左右起效，作用高峰出現(xiàn)在30～60分鐘，藥效持續(xù)時(shí)間3～4小時(shí)，可以在餐前即刻甚至在餐后立即注射，既能有效控制餐后血糖，又很少發(fā)生低血糖。

需要注意的是，中效胰島素、長效胰島素及長效胰島素類似物均不能用于靜脈注射，不能用于糖尿病急性并發(fā)癥（如酮癥酸中毒昏迷）的搶救。

細(xì)節(jié)6：胰島素與胰島素類似物有何區(qū)別？

胰島素類似物是指化學(xué)結(jié)構(gòu)與胰島素略有不同，但能與胰島素受體相結(jié)合而發(fā)揮降糖作用的人工合成的蛋白質(zhì)激素。與短效胰島素相比，速效胰島素類似物起效更快（15分鐘起效），作用高峰出現(xiàn)在注射后1～3小時(shí)，作用維持4小時(shí)左右，能較好地仿真進(jìn)餐后生理性胰島素分泌，對餐后高血糖控制效果更好且不容易引起低血糖。由于可在餐前即刻注射，而不像短效胰島素那樣需要提前半小時(shí)注射，因此病人治療的依從性較好。長效胰島素類似物主要用于補(bǔ)充基礎(chǔ)胰島素，與目前臨床應(yīng)用的中、長效胰島素相比，藥效更加平穩(wěn)，無明顯的作用高峰，低血糖風(fēng)險(xiǎn)更小，每日一次皮下注射即可提供24小時(shí)的基礎(chǔ)胰島素分泌。

細(xì)節(jié)7：人胰島素與動(dòng)物胰島素有何不同？

根據(jù)種屬來源不同，可分為基因合成的人胰島素和動(dòng)物胰島素。由于動(dòng)物胰島素在化學(xué)結(jié)構(gòu)上與人胰島素不完全相同，因此，存在一定的免疫原性，部分病人注射后可能出現(xiàn)皮膚過敏，另外，動(dòng)物胰島素的效果比人胰島素低，當(dāng)由動(dòng)物胰島素?fù)Q用人胰島素時(shí)，劑量須相應(yīng)減少15％～20％。

細(xì)節(jié)8：如何識(shí)別胰島素瓶上的標(biāo)識(shí)？

市售胰島素有多種劑型和規(guī)格，使用前務(wù)必要分清。常見的標(biāo)識(shí)有：RI（簡寫R）代表短效胰島素；NPH（簡寫N）代表中效胰島素；PZI代表長效胰島素；30R（或70/30）表示由30％短效胰島素和70％中效胰島素的預(yù)混胰島素，50R（或50/50）表示由50％短效胰島素和50％中效胰島素的預(yù)混胰島素。U-40表示胰島素的濃度是40U/ml；U-100表示胰島素的濃度是100U/ml。