對單病種定額付費制度的探討與實踐

摘 要:單病種定額付費制度是對我國現行的按服務項目付費制度進行改革的一種有益嘗試，對有效控制醫療費用的不合理上漲，限制過度醫療等方面均具有積極的意義。文章以新鄉醫學院第一附屬醫院為例，對單病種定額付費制度進行了探討與分析。

關鍵詞：單病種 付費制度 探討 實踐

中圖分類號：R-1 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2008）10-214-02

近年來，由于醫療衛生費用的過快增長，超過了國人的承受能力，同時醫療衛生資源配置的不合理，使群眾“看病難、看病貴”問題日益嚴重，已引起黨和政府的高度重視和群眾的廣泛關注，成為現階段我國的熱點、難點問題。而醫院處于直接面對病人的最前線，是群眾“看病難、看病貴”問題反映最強烈的矛盾集合點，因此，醫院如何從自身做起，深化內部改革，加強內部管理，降低醫療服務運行成本，以優良的服務，合理的價格為群眾提供全方位的服務，是擺在醫院管理者面前的難題，也是每一個醫院管理者都應該認真思考并加以解決的重大問題。我們新鄉醫學院第一附屬醫院是全國唯一座落在經濟相對落后的縣級市的“三級甲等”醫院，醫院的服務對象80%以上都是來自貧困地區的農民，所以，我們對群眾“看病難、看病貴”的問題認識尤為深刻。面對群眾因病致貧，因病返貧的現實，醫院領導層經過認真思考，赴外地參觀學習，并取得上級衛生主管部門及省政府的支持，積極推行單病種定額付費制度，旨在緩解群眾“看病難、看病貴”問題。現就我院近幾年來對單病種定額付費制度的探討與實踐進行簡要介紹，供同行參考。

一、單病種定額付費制度的內涵

單病種定額付費制度源起于美國，是指按國際疾病分類法將住院病人按診斷分為若干組，每組又依據疾病的輕重程度以及有無并發癥、合并癥分為若干組，分別對每一組的不同級別定價，按這種價格向醫院一次性付費的方式。它的起因是美國20世紀60年代社會福利事業一次重要改革，即實行老年醫療保險基金和面向窮人的醫療救助基金制度。該制度自實行到1983年的20多年間，美國老年醫療保險組織都是采用實報實銷的方式，也就是說不管醫療機構提供的服務是否合理都向其支付醫療費用。隨著社會對醫療服務需求的快速增加，醫療費用也急速增長，并且大大超過了美國GDP的增長速度。如1965—1980年間美國的衛生總費用由139億美元激增至996億美元，醫療衛生費用占GDP的比例從2%提高到3.8%。如不采取有效措施對醫院的不合理收費加以限制，老年醫療保險基金到1998年將耗盡。當時預計1990年全國衛生總費用將達到3350億美元，其中，54%的醫療費用要由聯邦政府負擔。醫療費用的劇增給美國政府帶來了嚴重的財政威脅，因此，美國政府投入了大量的人力物力進行了付費制度的改革。

二、國內外推行單病種定額付費制度的現狀

目前，國際上常用的醫療費用支付方式主要有預付制和后付制兩大類。單病種定額付費制度屬于預付制的一種。預付制還包括總額預付制，按人頭付費制度。后付制包括按服務項目支付和按服務單元付費。我國絕大多數醫院一直沿用的按服務項目付費屬于后付制，這種支付方式容易導致誘導需求和過度醫療服務的出現，不利于控制醫療費用和衛生總費用。從各國的醫療實踐來看，按服務項目后付費的方式是造成醫療費用上漲過快的制度原因。當今發達國家已經不再單一采用這種后付制度，而轉向預付制度，各種形式的“預付制”代替“后付制”，是醫療費用支付方式改革的發展方向。其中單病種定額付費制度成為世界衛生組織極力推薦的一種支付方式。事實證明，單病種定額付費制度的實施在一定程度上對醫療費用的不合理增長起到遏制作用，減少醫療服務中的不合理消費，降低了平均住院天數，提高了醫院經營能力及管理效率。因此，許多有醫療費用膨脹通病的國家紛紛效仿。目前，單病種定額付費制度已經被澳大利亞、德國、英國、俄羅斯等國家引進，并結合本國國情進行修訂和成功實施，對世界范圍內的醫療費用控制產生了深遠影響，單病種定額付費制度已成為當今世界公認的、比較先進的醫療費用支付方式之一。20世紀80年代末，我國一些學者開始結合我國國情進行單病種定額付費制度的探索性研究。通過一系列的可行性研究，認為從統計學的角度來看，單病種定額付費制度在我國應用是可行的。但是，由于我國目前尚未實施完善的臨床診療規范，尚未建立健全醫院成本核算體系，醫療機構的補償機制及價格體系還不完善，疾病診斷編碼、手術操作編碼及醫學術語尚未統一，基礎管理工作比較薄弱，醫院信息系統尚不健全等原因，限制了國外先進的單病種定額付費制度的引進與應用。為了有效緩解群眾“看病難、看病貴”的問題，真正解決群眾看不起病的難題，2004年8月份衛生部提出了進行單病種定額付費的試點改革，下發了《關于開展按病種收費管理試點工作的通知》，選擇天津、遼寧、黑龍江、山東、河南、陜西、青海等地作為探索試點。而今，這種按病種付費的試點模式，已在全國不少醫院轟轟烈烈地進行，并在社會效益與經濟效益方面取得初步成效。單病種定額付費制度正在由醫院的個別行為向管理機構的規范行為轉變，成為遏制醫療費用過度增長的新舉措。

三、實施單病種定額付費制度的意義

實施單病種定額付費制度是對我國現行的按醫療服務項目付費進行改革的一種有益嘗試，是緩解當前群眾“看病難、看病貴”的重要措施。這種支付方式可以有效控制醫療費用的不合理上漲，減少和控制過度醫療服務，規范醫院的醫療行為，增加醫療服務的恰當性，減輕患者的就醫負擔，促進醫院重視成本核算，主動降低醫療服務成本、管理成本和運營成本，增強費用意識，建立健全成本核算體系，提高衛生資源的利用效率。而且收費方式公平、公開，有利于增加患者的知情權，改善醫患關系，提高患者滿意度，提升醫院競爭力，便于主管部門對醫院的收費行為進行監控和管理。同時，隨著我國新型農合醫及城鎮醫保制度的實施，醫療保險覆蓋的逐漸擴大，第三方付費占醫院業務收入比重的不斷增加，這種支付方式也緩解了醫療保險部門作為第三方支付的被動局面，第三方以單病種定額付費的內涵會不斷延伸。

四、我院推行單病種定額付費制度的實踐

基于對單病種定額付費制度的認識，我院自2005年開始，從對單病種限價管理到推行單病種定額付費制度，進行了一系列的探索與實踐，取得了明顯的社會效益和經濟效益，現已成為河南省政府關注、衛生廳重點支持的單病種定額付費制度改革試點單位。近幾年來，歷經動員、準備、實施三個階段的工作，由原來的30個病種到現在的100個病種，均實行了單病種定額付費，在單病種定額付費制度工作中積累了一定的經驗，為河南省推行醫療付費制度改革做出了努力。

1.動員階段。2005年10月份，由我院主要領導帶隊，組織醫務科、改革辦、財務科及相關臨床科室負責人，赴山東濟寧醫學院附屬醫院進行參觀學習，學習他們實行單病種限價管理的先進經驗。其間，收集了大量的國內外有關單病種定額付費資料。隨后，結合我院實際，編寫了單病種定額付費學習材料，在全院范圍內組織臨床科室負責人進行學習，并召開了隆重的動員大會，使全院職工對單病種定額付費制度有了深刻認識，為在醫院推行單病種定額付費制度打下了理論基礎，解決思想認識上的問題。

2.準備階段。通過對推行單病種定額付費制度工作的動員，醫院絕大多數臨床科室負責人及醫務工作人員，對醫院推行單病種定額付費制度的意義，以及單病種定額付費與科室發展的關系均有了正確認識，逐步由開始的抵觸到接受，再到積極響應，主動參與。至此，醫院推行單病種定額付費制度進入準備階段。準備階段要做的一項重要工作是根據醫療診療常規，結合醫院實際，有選擇地編寫臨床路徑，為推行單病種定額付費制度提供依據。根據工作需要醫院及時成立了單病種定額付費工作領導小組及臨床路徑管理評價小組，組織醫院相關臨床科室編寫單病種定額付費試行病種治療臨床路徑。歷時兩個月的時間，對發病機制清楚，發病原因明確的常見病、多發病；沒有其他并發癥、合并癥的單純性疾病；病種的臨床治療效果比較明確，愈后良好；治療處置差異小，有較明確的診療規范和治愈標準；治療手段經典成熟，突出代表專業醫療技術的發展和專業水平；考核指標明確，質量易于控制，成本易于核算的病種進行選擇，經醫務科組織相關專家論證，首批篩選出30個病種后來擴大到100個病種作為單病種定額付費的試點病種。

3.實施階段。在完成單病種的臨床路徑后，醫院為取得上級衛生主管部門的支持，及時將我院推行單病種定額付費制度的工作向省衛生廳進行了匯報，由于單病種定額付費制度符合政府對醫療衛生機構的要求，有利于緩解群眾看病難、看病貴問題，立即得到省衛生廳及省政府的大力支持。省發改委與省衛生廳聯合下文，將我院作為河南省首批省級單病種定額付費試點單位，我院單病種定額付費制度進入實施階段。進入實施階段后，醫院及時編印了單病種定額付費管理手冊，制定了單病種定額付費的工作制度，實行了單病種首診負責制、報告登記制、全程質量監控制。規定了單病種定額付費的入選標準，對符合條件進入單病種定額付費的患者，臨床科室要在入選的當日填寫《單病種定價管理患者基本情況登記表》，經科主任簽字后，報醫務科專職管理人員，進行專項登記；發生變異退出單病種定額付費的，要及時報醫務科，由醫務科組織專家進行評價；嚴格依法執業，無執業醫師資格證的人員，不得單獨從事單病種定額付費的臨床治療活動。經治醫師要做好患者及患者家屬的思想工作，取得患者的理解與配合，及時與患者簽訂單病種定額付費治病協議書，盡到告知義務等。使醫院單病種定額付費制度平穩運行。

五、取得的成效

近三年來我院共收治單病種定額付費患者約4300余人，據統計，在確保醫療質量與醫療安全的前提下，為患者節省費用215萬元，相同病種的平均費用比原來降低23%。由于降低了患者的就醫門檻，使原來懷有大醫院費用高心理的患者，放下了心理負擔，來院就診患者逐漸增多。三年來門診患者年均遞增18%，住院患者年均遞增23%，醫院的床位使用率達100%以上，醫院的業務收入年均增長30%以上，取得了明顯的社會效益與經濟效益。

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（作者單位：新鄉醫學院第一附屬醫院 河南衛輝 453100）（責編：若佳）