探討骶管封閉對膠原酶溶核術(shù)后的增效作用

摘要：目的：探討骶管封閉對膠原酶溶核術(shù)后的增效作用。方法：對20例腰椎間盤突出癥(其中中央型7例，單側(cè)型9例，伴椎管狹窄2例，極外側(cè)型1例，游離型1例)行膠原酶溶栓術(shù)后，2～7 d內(nèi)再行骶管注射封閉2次。結(jié)果：術(shù)后2 wk優(yōu)良率達95％，1月優(yōu)良率為90％，3月后優(yōu)良率為85％，6月后優(yōu)良率為80％。結(jié)論：膠原酶具有特異性溶核作用，適用于單純性椎間盤突出癥，骶管封閉注射主要是鎮(zhèn)痛消炎、改善神經(jīng)的血循環(huán)，是溶核術(shù)的輔助措施，能提高溶核術(shù)的早期療效。

關(guān)鍵詞：腰突癥 骶管封閉 溶核術(shù)后 增效

中圖分類號：R68 文獻標識碼：B 文章編號：1006-1533(2008)09-0418-02

腰椎間盤突出癥是一種常見病，發(fā)生在腰椎間盤退行病變的基礎(chǔ)上，遇扭傷、勞累、受寒等外因，使纖維環(huán)破裂、松弛。髓核突出于椎管或神經(jīng)根，刺激或壓迫神經(jīng)，引起神經(jīng)組織發(fā)生變性及功能障礙，從而引起一系列臨床癥狀，給患者生活造成極大的不便和痛苦。筆者于1998～2006年對20例腰椎間盤突出癥患者行膠原酶溶核術(shù)后2～7 d內(nèi)再行骶管注射封閉增效治療，并觀察其療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1998～2006年間來我院就診的腰椎間盤突出癥患者20例，男12例，女8例。年齡最小16歲，最大70歲，平均51歲。病程1～21年，平均5．6年。腰痛伴單側(cè)下肢放射痛13例，雙側(cè)下肢放射痛7例，間歇性跛行5例，腰部活動受限12例，腰椎側(cè)彎12例，直腿抬舉試驗陽性20例。CT顯示腰椎間盤突出，中央型7例，單側(cè)型9例，伴椎管狹窄2例，游離型1例，極外側(cè)型1例。

1.2 方法

術(shù)前行碘過敏試驗，膠原酶溶核術(shù)采用盤外注射法，行局麻在電視透視x光機監(jiān)視下，患者取健側(cè)向下側(cè)臥位，屈髖屈膝，確定穿刺間隙后取腰椎旁6 cm，針體與人體冠狀面成45～60度角進針，并向頭端斜約20度進入，正側(cè)位電透證實針尖位于硬膜外前間隙后，緩慢注射600 U膠原酶+5 mL生理鹽水。術(shù)后第二天行第一次骶管注射封閉治療。用1％利多卡因15 mL+曲安奈德2 mL，骶管注射穿刺時應(yīng)該注意勿損傷骶管血管叢，以避免藥物被吸收進入血管淋巴循環(huán)發(fā)生中毒癥狀，1 wk后再給予一次骶管注射封閉治療。注藥后取絕對臥位6 h，常規(guī)應(yīng)用抗生素藥2 d。

2 結(jié)果

根據(jù)患者疼痛緩解程度，參照改良Macnab標準。優(yōu)：疼痛消失，無運動功能障礙，恢復(fù)正常工作、生活。良：偶有疼痛，能做工作。可：有些改善，仍有疼痛，不能工作。差：仍有神經(jīng)根受壓癥狀，需要進一步治療。所有病例術(shù)后2 wk，優(yōu)良率達95％，1月后優(yōu)良率為90％，3月后優(yōu)良率為85％，6月后優(yōu)良率為80％。

3 討論

骶管注射封閉鎮(zhèn)痛，主要是通過局部麻醉藥物和類固醇皮質(zhì)激素阻斷疼痛的神經(jīng)傳導(dǎo)，阻滯腰部交感神經(jīng)興奮以減輕炎癥，松解黏連，從而改善受壓迫的組織與神經(jīng)根周圍血液循環(huán)，解除脊神經(jīng)支配區(qū)域的肌肉痙攣，使腰部肌肉松弛，促進突出的椎間盤髓核還納及纖維炎性水腫吸收，促進已損傷的神經(jīng)根恢復(fù)，減少炎性滲出，達到緩解腰腿痛的目的。在膠原酶溶核術(shù)后再給予骶管注射封閉治療目的是在化學(xué)溶解作用后，協(xié)同消炎鎮(zhèn)痛治療，能在溶核術(shù)后早期產(chǎn)生較為顯著的臨床效應(yīng)，迅速緩解疼痛，這類癥狀的早期緩解主要是骶管注射作用。

膠原酶是從微生物發(fā)酵液中提取的一種酶，即膠原蛋白水解酶。膠原酶對退行性病變突出的椎間纖維環(huán)和髓核內(nèi)的膠原有特異性溶解作用，膠原酶能夠通過破裂的纖維環(huán)直接滲透或經(jīng)彌散進入椎間盤選擇性溶解組織，降低纖維環(huán)內(nèi)壓力，使突出的椎間盤或髓核縮小、吸收，因為血管、神經(jīng)、骨、肌肉組織不含膠原蛋白，故不損傷這些組織。突出的椎間盤被溶解后，分解為各種氨基酸，隨后被毛細血管和毛細淋巴管吸收，徹底解除對神經(jīng)的壓迫，達到治愈目的。有學(xué)者認為，膠原酶對髓核和纖維核溶解達65％～90％。但膠原酶溶核術(shù)治療早期療效不明顯，中、遠期療效優(yōu)于近期療效。術(shù)后數(shù)天有的患者會出現(xiàn)腰腿痛加劇，多數(shù)學(xué)者認為，其發(fā)生機理主要是因為注射的膠原酶促使周圍神經(jīng)根產(chǎn)生充血水腫以及炎性介質(zhì)所致的痛覺過敏，另一方面是膠原酶溶核作用早期有抑制磷酯酶A₂的活性，理論上也可減輕和消除神經(jīng)根炎癥反應(yīng)。而實際上，此類患者很少能緩解癥狀，遠不如骶管注射鎮(zhèn)痛迅速。因而，在術(shù)后2～7 d內(nèi)積極采用骶管注射鎮(zhèn)痛治療，對緩解癥狀、提高療效具有充分的積極意義。

本組治療過程中，可觀察到患者在術(shù)后2 wk優(yōu)良率達95％。隨著時間的延長療效降至80％，可以提示早期的療效主要是骶管注射，隨后的療效是膠原酶化學(xué)溶解作用，同時從結(jié)果中看到，2例椎間盤突出伴椎管狹窄者，1例極外側(cè)型椎間盤突出者，1例游離型椎間盤突出者，采用此治療方法療效不理想。早期除極外側(cè)型椎間盤突出者療效不明顯外，其余3例均有效，這主要是骶管注射對神經(jīng)根周圍無菌性炎癥的作用，暫時緩解炎癥性水腫，另外由于液體沖擊解除了炎性物質(zhì)的堆積，隨著時間的延長，消炎鎮(zhèn)痛作用消失使這部分癥狀復(fù)發(fā)。所以，椎間盤突出伴椎管狹窄不是本治療方法的適應(yīng)證，臨床療效不佳，從而得出一個結(jié)論，膠原酶溶核術(shù)主要適應(yīng)單純性椎間盤突出者，骶管注射增效是溶核術(shù)的輔助。