浸潤性乳腺癌的組織學(xué)分級與分子亞型關(guān)系

蔡健 賴娜 張元 華平

(電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦女兒童醫(yī)院·成都市婦女兒童中心醫(yī)院病理科，四川 成都 611731 )

浸潤性乳腺癌(invasive breast cancer)是女性最常見的高致死率惡性腫瘤，長期以來人們一直致力于研究其組織學(xué)分級(histologic grade)與生物學(xué)行為之間的關(guān)系，用以指導(dǎo)臨床治療及預(yù)后判斷，并且取得積極成果；隨著分子生物學(xué)技術(shù)的進步，人們對乳腺癌基因表達模式進行了深入研究，提出了基于多基因表達譜的乳腺癌的分子分型(molecular classification)，并進一步研究了這些分子亞型(molecular subtype)與生存率、治療敏感性、預(yù)后之間的關(guān)系；由于基于基因表達譜(gene expression profile)的分子分型難以普及，故在臨床上人們用基于免疫組化(ER、PR、Her-2、Ki67)表達模式替代模型。在實際工作中，我們常會思考這兩種分類系統(tǒng)關(guān)系是獨立的、互不相干，還是彼此聯(lián)系、相互關(guān)聯(lián)。目前，組織學(xué)分級是基于細胞形態(tài)和組織結(jié)構(gòu)的分類，而分子分型則是基于基因表達模式的分類，故闡明二者之間的關(guān)系在實際工作中是有積極意義的。本研究探討組織學(xué)分級和分子分型，分析和佐證二者間的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 材料選取 選取本院2017～2019年128例女性(年齡21～82歲，平均50.1歲)浸潤性乳腺癌的HE切片和免疫組化切片(ER、PR、HER2、CK5/6、EGFR、Ki67)，行回顧性分析。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員同意。

1.2 方法 由兩位醫(yī)師閱讀所有HE和免疫組化切片，根據(jù)2019年WHO推薦的Nottingham分級系統(tǒng)得到所有病例的組織學(xué)級別。ER、PR、HER2(免疫組化或FISH)及Ki67的診斷均根據(jù)中華病理學(xué)雜志的系列共識與指南[1-3]得出結(jié)果，然后根據(jù)2013年St.Gallen國際專家共識所推薦的免疫組化替代分子分型方案(見表1)得到所有病例的分子亞型。本樣本中定義的基底樣型(basal-like)不包括一些特殊組織學(xué)的類型三陰乳腺癌，如腺樣囊性癌、分泌性癌等。大量的研究證實，隨著組織學(xué)級別提高和/或分子亞型從luminal A到基底樣型，乳腺癌患者的總體生存率(OS)及無病生存率(DFS)逐步降低。據(jù)此，分別定義組織學(xué)分級變量為gradeVAR(取值1、2和3，分別對應(yīng)Ⅰ級、Ⅱ級和Ⅲ級)和分子分型變量為 molecularVAR(取值1、2、3或4,分別對應(yīng)luminal A、luminal B、HER2型和基底樣型)；因此，計數(shù)分級和分子分型配對病例數(shù)，得到列聯(lián)表；將上述定義的兩個隨機變量合并成一個雙變量(gradeVAR，molecularVAR)。由列聯(lián)表和雙變量我們可以分別進行組織學(xué)分級和分子分型的獨立性檢驗和計算二者之間的皮爾遜相關(guān)系數(shù)。

表1 乳腺癌分子分型模式

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行獨立性檢驗和相關(guān)系數(shù)的計算，兩組間樣本比較采用獨立樣本t檢驗；組間兩兩比較采用LSD-t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌的組織學(xué)分級與分子亞型之間的非獨立性 根據(jù)Nottingham組織學(xué)分級系統(tǒng)，128例乳腺癌中，有16例(12.5%)為Ⅰ級，70例(54.7%)為Ⅱ級，42例(32.8%)為Ⅲ級；根據(jù)2013年ST.Gallen會議共識中乳腺癌分子分型方案,128例乳腺癌中15例(11.7%)為luminal A，77例(60.2%)為luminal B，23例(18.0%)為HER2型，13例(10.1%)為基底樣型。不同級別和不同分子分型的乳腺浸潤性癌組織學(xué)形態(tài)(見圖1)；組織學(xué)分級和分子分型配對的觀察值計數(shù)(見表2)。乳腺癌組織學(xué)分級和分子分型非彼此獨立(2=44.8，P<0.001)。

圖1 各種組織學(xué)分級和分子分型的乳腺浸潤性癌

2.2 乳腺癌組織學(xué)分級與分子亞型之間存在正相關(guān)性 每例乳腺癌的組織學(xué)分級和分子亞型，得到如上文定義向量(gradeVAR，molecularVAR)，共12個不同的組織學(xué)級別和分子亞型組合。組織學(xué)分級和分子分型之間存在中等程度的正相關(guān)性(r=0.49，P<0.001)。見表3。

3 討論

乳腺癌組織學(xué)分級系統(tǒng)(HCS)從概念提出到現(xiàn)在已有一百多年歷史[3]。直至1991年，Elston和Ellis建立了Nottingham分級系統(tǒng)[4]。該系統(tǒng)可較好地評估腫瘤的生物學(xué)行為，指導(dǎo)臨床治療[5-7]。2003年至2019年，世界衛(wèi)生組織均將Nottingham分級系統(tǒng)推薦為乳腺浸潤性癌的組織學(xué)分級標準。

2000年P(guān)erou等[8]采用包含8102個基因的cDNA芯片來分析42個不同個體的65個乳腺癌標本的基因表達特征，發(fā)現(xiàn)不同標本的基因表達存在一定差異，首次提出乳腺癌分子分型的概念。隨后Sorlie等[9]通過研究將乳腺癌分為Luminal A型、Luminal B型、HER-2過表達型、基底樣型和正常乳腺樣型5種類型，這成為乳腺癌分子分型的基礎(chǔ)。2013年，ST．Gallen共識最終確定了基于PAM50多基因平臺的分子分型最終方案[10]，確定臨床上可以根據(jù)雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、HER-2、Ki-67的表達情況將乳腺癌分為Luminal A型、Luminal B型、HER-2過表達型、基底細胞樣型4個分子亞型。該分子分型對認識乳腺癌內(nèi)在生物學(xué)本質(zhì)及其臨床價值受到專家組廣泛認可[11]，有效地補充了基于組織形態(tài)學(xué)的分類；對于乳腺癌患者個體化治療方案的選擇、預(yù)后評估都起到了積極的作用[12-13]。

組織學(xué)分級反映了癌細胞的分化程度，雖然是形態(tài)學(xué)分類，但研究顯示組織學(xué)分級與基因表達密切相關(guān)[14-15]。故組織學(xué)分級和分子分型皆反映癌細胞的基因表達狀態(tài)，正如我們做的數(shù)據(jù)統(tǒng)計，二者相互關(guān)聯(lián)就比較容易理解了。事實上，有人于做了一個類似的2-統(tǒng)計[16]，并證明了組織學(xué)分級的確和分子亞型具有一定的關(guān)聯(lián)性，本統(tǒng)計中基于列聯(lián)表獨立性檢驗的結(jié)果和這個結(jié)論是一致的；進一步計算，發(fā)現(xiàn)二者具有中等強度的正相關(guān)性。根據(jù)這兩個計算結(jié)果及文獻復(fù)習(xí)，我們大致可以認為：分子分型和組織學(xué)分級雖然不能彼此取代，但卻是相輔相成，彼此印證；掌握這樣的規(guī)律，對于保障日常診斷工作的正確性有積極作用。一方面，由于乳腺癌具有非常大的異質(zhì)性，免疫組化替代分子分型方案與基于多基因平臺的方案存在一定的偏差[17]；三陰乳腺癌是一個異質(zhì)性極強的群體[18-19]，有的三陰乳腺癌本質(zhì)上的內(nèi)在亞型卻是HER2型；在界定luminalA和luminalB時，Ki67=13.25%[20](實際用14%)的截斷值存在爭議；許多ER低表達，HER2陰性的LumialB，實際上是非腔樣型癌，這類乳腺癌往往組織學(xué)級別較高，分子亞型和臨床表現(xiàn)更接近基底樣型[21-22]；基于上述種種原因，臨床工作中得到的分子分型可靠程度將大打折扣；另外基于評分的組織學(xué)分級主觀性極強，很多時候診斷醫(yī)生在難以區(qū)分時傾向于做出組織學(xué)2級的結(jié)論，但實際上2級是個異質(zhì)性很強的診斷；研究證明，實際上它們應(yīng)該被劃分為1級樣或3級樣[14-15]，但臨床醫(yī)生拿到2級乳腺癌，并不能區(qū)分它們到底是低級別還是高級別，給治療帶來困惑；此時基于組織學(xué)分級和分子分型傾向于相互匹配的規(guī)律，可以將二者結(jié)合起來分析，如果嚴重不匹配(比如落在表2的右上角或左下角)，便會驅(qū)使我們?nèi)彶榻Y(jié)果的可靠性，從而一定程度保障病理診斷的準確性，臨床上也可以參考二者做出合理的低級別癌和高級別癌的判斷，有利于個體化治療方案的制定。

4 結(jié)論

乳腺浸潤性癌的組織學(xué)分級和分子分型都是癌生物學(xué)行為和預(yù)后信息的反映；二者相輔相成，彼此印證，在日常病理診斷和臨床上，若同時考慮組織學(xué)分級和分子分型，將有助于減少病理診斷和臨床決策偏差。