細說醫改

醫改已走過整整20年，2005年仲夏，“市場化非醫改方向”話題一經拋出，爭議愈演愈烈。醫改向左，還是向右?政府主導，還是市場說了算?本次醫改方案，無疑給出了一個令人欣喜的答案——

在“家”看病 省一半錢

“小病在社區，大病到醫院；手術在醫院，護理在社區”，這幾乎是國際醫療慣例，在家門口看病成為本次醫改中為中國百姓描畫出的一個美好藍圖。作為解決群眾“看病貴”、“看病難”問題的一個重要途徑，作為全民健康預防的一個重要手段，社區衛生服務發展在本次醫改中受到了前所未有的重視。

“家門口”的醫院，令人充滿期待。但與此同時，社區衛生服務也面臨著一個考驗，那就是如何能讓更多的居民了解并認可，家門口看病到底能為我們省多少錢?

健康檔案，隨時監控您的健康

鏡頭

“去去去，有事我就去醫大了，誰去你們小醫院、”“咣”的一聲，一大早就吃了一個閉門羹。沈陽西華社區衛生服務站站長李湘瑩和站內的佟偉醫生對望一眼，誰都沒有說話，繼續往前走。走了十幾家，當走到淡泊巷14號時已經十點多了，一位年過八旬的老太太聽到社區衛生服務的介紹后，感動得熱淚盈眶，還讓兒子拿來了水果、體檢后，當得知自己身體健康時，老人更是高興得一個勁致謝。

從老太太家出來后，李湘瑩心情極佳?？蓜傄蛔叱鰳强冢峙錾狭藙偨o她吃了閉門羹的那位老人。李湘瑩走到老人身邊說：“大爺，測個血壓吧，老年人無論是否有高血壓都應該經常測一測血壓?！崩先瞬缓靡馑剂耍骸安挥昧耍覜]事?！薄皝戆?，來吧?！辟♂t生順勢把血壓計拿了過來，老人也非常配合地把胳膊伸了過來。李湘瑩和佟醫生會心的笑了。

第二天，老人非常配合的做了體檢，建了自己的健康檔案。

在醫改實施方案中規定，從2009年起逐步建立全民健康檔案，并實施規范管理，要求為65歲以下老人做健康檢查，為3歲以下嬰幼兒做生長發育檢查：為高血壓、糖尿病、精神疾病、艾滋病、結核病等人群提供防治指導服務。很顯然，此項工作的重擔必將落到社區衛生服務站的肩上。

沈陽市衛生局基層衛生與婦幼保健處許偉處長介紹說，沈陽的社區衛生工作已經提早起步，65歲以上老人和弱勢群體的醫療健康檔案建立工作已經初見成效。以皇寺社區衛生服務站為例，已有超過80％的老人建立了健康檔案。皇寺社區衛生服務站站長劉逸秋介紹說，建健康檔案真的是非常不容易，如果一天走十家，能建成5家就算效率相當高了。對于健康檔案的意義可能有些居民還不是很清楚。按照要求，對于已經建立健康檔案的社區居民，站內工作人員會根據居民自身健康狀況進行隨訪，這對于疾病的預防和監控及改善不健康生活習慣都有很大的幫助。

健康貼士

◆健康檔案現針對65歲以上老人及患有高血壓、糖尿病、精神疾病、殘疾等疾病的特殊人群。

◆辦理健康檔案請持本人有效證件如身份證、戶口本、暫住證，到所在社區體檢后辦理。

◆已建立健康檔案的居民可享受社區衛生服務站全科醫生定期隨訪。享受免費健康咨詢服務。

◆已建立健康檔案的殘障人士及高血壓、糖尿病康復期患者可在社區衛生服務站享受免費康復訓練。

社區衛生，為您服務什么

鏡頭

本來還是初春，天氣卻好像一下子就進入到了盛夏，而皇寺社區衛生服務站為社區居民舉辦的高血壓知識競賽似乎又為這天氣“加了一把火”，幾個老人甚至為搶答一道題各不相讓，爭得面紅耳赤，最終，每位參與的老人都得到一支筆作為獎品。

競賽結束后，幾位老人隨著劉逸秋站長回到了社區服務站，例行測量血壓。67歲的荊大娘一邊測量血壓，一邊同周艷清醫生拉開了話匣子。看得出來，荊大娘對周醫生非常信賴，但這信賴卻是來之不易的。最初接觸到社區衛生服務站的醫務人員時，荊大娘態度敷衍，社區第一次組織為老人免費測量血糖的時候，雖然被勸來了，但只是旁觀，并沒有測量。經過幾次健康講座，荊大娘的態度逐漸有所轉變，但依然抱著懷疑態度，是一次健康普查讓荊大娘徹底轉變了態度。

在那次體檢中，周醫生檢查出荊大娘心臟房顫嚴重，建議荊大娘務必做進一步檢查，以免耽誤病情。經過醫院詳細檢查，荊大娘入院治療，及時控制了病情。出院后，周醫生對荊大娘加強了隨訪，經常提醒一些生活起居的注意事項，荊大娘和她的家人都非常感動，說是社區的醫務人員救了她一命。

皇寺社區衛生服務站站長劉逸秋介紹說，皇寺社區老人較多，多患有糖尿病、高血壓這樣的老年病，所以預防很重要，除了必要的飲食起居要注意之外，日常的監測工作更是不能忽略。一星期一次的健康講座，令社區里老人的健康意識普遍增強，現在平均一天來測血壓的都在20人以上，參加健康講座的居民也從最初的40多人發展到80多人，并有很多中年人也積極參與。

在皇寺社區衛生服務站的二樓，是干凈整潔的國民體質測試室，這里擺放著11臺監測器，包括身高、體重、肺活量、握力、坐位體前屈、閉眼單立、反應時、縱跳、臺階測試、仰臥起坐、俯臥撐，全部免費開放，所有機器與電腦相連，所有項目測量完畢，計算機會自動生成“亞健康測定綜合報告”，除對被測量人的體質進行科學的綜合評估外，還有“健身處方”，對日常健身有很好的指導作用。國民體質監測室的旁邊，是殘疾人康復訓練室，設備也很齊全，同樣免費開放。

劉逸秋說，雖然大家的健康意識有了一定的提高，但還需要進一步加強。與基礎醫療相對，社區衛生服務站主要的工作就是公共衛生服務，包括預防、保健、康復、健康教育、計劃生育指導等。目前來看，社區衛生服務站的利用率還并不高。

健康提示：

運動耐量測試注意事項

◆年齡不能大于70歲或小于20歲，55—70歲的受測者必須有運動習慣，每周鍛煉3次，每次鍛煉30分鐘以上。

◆安靜時收縮壓不能大于129mmHg。舒張壓不能小于84mmHg。

◆安靜時的心率、心電圖、血常規、尿常規、血糖、血膽固醇、甘油三酯指標正常。

◆無以下疾?。杭毙孕墓！⑿慕g痛、室性／房性心律失常、心力衰竭、心肌炎、瓣膜性心臟病、血栓、III度房室波導阻滯以及人工起搏等心血管系統疾病、急性炎癥、精神病、I型糖尿病以殛骨科原因等造成的運動困難。

“惠民”醫院，看病能省多少錢

鏡頭

已經是下午3點多了，沈陽市和平區惠民醫院的掛號室里還有很多人，一名穿著紅色孕婦裝的孕婦在等電梯，一樓全科診室的每個診室外面都有三三兩兩的患者在等待。

吳大爺坐在醫院走廊的椅子上與人聊天?？此木耦^，本以為是陪護人員，但他手上扎過點滴的針眼說明了他是這里住院的患者。吳大爺說，兒子住這個社區，頭兩天因為外傷感染在這里住院，在來看望兒子的時候，發現這里治療費、住院費都很便宜。本來就有高血壓的吳大爺幾天前開始感冒，既怕麻煩又怕醫藥費太高，就自己在家里吃藥，病癥卻沒有減輕，一晃已經拖了一周多了。在兒子、兒媳的勸說下，吳大爺在惠民醫院作了詳細的檢查，也住了院?，F在基本已經痊愈了，處于高血壓恢復治療期。

要透透空氣，吳大爺下樓來到醫院后院的小花園。走在雨后的石徑，吳大爺心情很好，他說，這才真正是“惠民”醫院，基本的檢查設備齊全，環境也不錯。

新醫改方案中，最大的亮點是把“基本醫療衛生制度”看作是一種公共產品，這表明醫療改革擯棄市場化、向公益性回歸的新思維。“家門口”的放心醫院讓百姓充滿期待。作為遼寧省首家“惠民”醫院，走在醫改前列的沈陽市北市社區衛生服務中心已經把百姓期待的藍圖真實地描繪出來了。

院長薛偉兵介紹惠民醫院以“惠民”為宗旨，在政府的支持下，收支兩條線，醫生收入不與藥品費、檢查費的收入掛鉤，這就避免了大處方，不合理用藥和重復檢查，從而降低了患者就診的費用。

“惠民”數字：

◆門診掛號費1元。

◆藥費在規定的零售價基礎上下浮10％：檢查費、治療處置費及住院費在規定的標準上下浮50％。

◆480種藥品零差價。

◆住院“門檻費”320元。

◆一側肢體活動不靈的腦梗塞患者15天的住院費不到1500元：高血壓患者住院費平均2198元：糖尿病患者住院費平均1867.30元。

醫改憧憬：給百姓一顆“定心丸”

大病盼保障

劉女士坐在住院處的走廊，雙眼望著窗外，一籌莫展。剛剛34歲的她，雖然氣質端莊，但衣著非常樸素，面容也比實際年齡要略顯蒼老。

劉女士這次是來跟婆婆的主治醫生研究治療用藥的。婆婆住在農村，身體一直不是特別好，說是已經參加了農村醫保，但卻從來沒有享受過。這回婆婆又被診斷出肺癌，雖然劉女士和老公把工作這幾年攢下的積蓄都用上了，但老人的病情還是沒有控制住，已經進入到晚期。劉女士一家再也拿不出錢了，所以才來跟醫生商量一下還有什么辦法，總不能眼看著老人就這么等死吧。

劉女士說：我跟我老公月收入約在6000元到9000元之間，自從有了孩子，婆婆生病后，我們倆是能省就省，出去逛街都是自己帶水?，F在我們家是身心疲憊。在認識我老公以前我還能用用幾百塊的化妝品，現在那些離我已經太遙遠了。我現在幾乎天天失眠，想到醫院的開銷，都不知道怎么辦了。

談到醫改，劉女士無限憧憬。她說：因為家里有病人，所以對這次的醫改比較關注。最大的希望就是能夠特病特辦，我們老人得病，拿票去報，人家一句話，不屬于報銷范圍就打發了，現在我們都已經拖不起了。

●本刊寄語：

民以食為天，土地，就是我們的衣食父母，然而長久以來，城鄉差距始終存在。新醫改明確指出，新增衛生資源要向農村和社區傾斜，完善城鄉醫療救助制度，對大病、特病的困難人群難以負擔的醫療費用提供補助，筑牢醫療保障底線。相信“一人重病拖垮全家”的景況在不久的將來，必將一去永不復返了。

小病盼便捷

唐先生拿著兩支藥，行色匆匆，突然被記者攔下臉上露出明顯的不快。但聽說關于新醫改的內容，立即就來了精神。

唐先生是過敏性鼻炎，前兩天發作了就就近找了一家私人診所。想做手術。先通過網上咨詢，說共1000塊，結果做了才知道，1000塊僅僅是個開始，手術費而已l手術前拿個東西給你照一照，檢查費100元沒了，手術后還要做什么紅外線治療加點滴。一個星期后，3000多塊錢像流水一般花出去了，鼻子卻還在出血。在唐先生的懇求之下，醫生終于同意開點藥吃，但臨去繳費前還加了個“治療費100”，說是還要打一針，是診所特制的。在繳費處，唐先生又一次被嚇呆了，剛開的2盒藥600多。火冒三丈的唐先生把處方單退給了醫生，不看了。

今天，唐先生不敢嫌麻煩了，來到了正規醫院，但在黑壓壓的人群中掛號排隊就差不多2個小時，終于輪上了，想著終于可以跟大醫院的醫生好好說說病情了，可是進了醫生辦公室又傻眼了，原來連辦公室也是里三層外三層!耐著性子，終于輪到唐先生了，大概不超過3分鐘時間吧，唐先生就被醫生“打發”出來了。藥很便宜，也很簡單，滴鼻水2瓶，外加內服的，75塊，醫生說就是鼻子干燥出血而已。

唐先生說，我們現在是家近的醫院信不過，放心的醫院等不起。醫改要減輕老百姓看病的負擔，這個負擔除了物質上的外，還有精神上、時間上的。

●本刊寄語：

小醫院信不過，大醫院等不起，相信這是很多患者都有過的一種心態。新醫改中明確提出要探索建立比較規范的公立醫院管理體制和運行機制，改進醫院內部管理，優化服務流程，規范診療行為，明顯縮短病人等候時間，實現檢查結果互認。努力讓百姓更加方便快捷地看病就醫，同時，專業醫生可“多點執業”也在此次醫改中漸浮水面，相信在不久的將來，百姓看病無所適從的局面必將有所改善。

治療盼優惠

王先生手上扎著點滴，無精打采地靠在注射室的墻上。看了一眼遞到他面前的雜志，勉強抬起頭來。

王先生說，別見怪啊，生病就會心情不好，病到必須到醫院打點滴，心情就更加不好。說實話，真得不起病啊。王先生在一家私企打工，每月工資2000元左右。工資雖然不高但上了保險，在私企里面就算待遇不錯的了?？墒敲總€月打入醫保卡里的錢只有30塊錢，全年360元。這點錢平時買個藥還行，要到醫院掛號、檢查、打針根本就不夠。

這次王先生是重感冒，本來在藥房買了藥，可吃了不見效，既怕再嚴重了耽誤工作，又怕傳染即將中考的女兒，不得已才到醫院來?？墒羌热坏结t院來，就要遵守醫院必經的程序，一趟下來，掛號、驗血常規、胸片、開吊瓶，360元早就花“冒”了。王先生說，就打這一天吧，明天不行再挺挺。這一年都不敢再得病了。

談到醫改，王先生表示聽說了，希望真能解決老百姓不敢得病、不敢看病的問題?，F在的醫保只限大病住院的才報，可平時的門診費、檢查費大家已經支付不起了啊。

●本刊哥語：

自古以來就有“有病亂投醫”之說，但時至今日，百姓竟然有病也不敢“投醫”了。如今，新的醫保政策明確了“醫療衛生事業的公益性質”，在醫保內的甲類藥品增加到600種，更有利于病人得到好的治療?；舅幬镉蓢覍嵭姓袠硕c生產或集中采購，直接配送，減少中間環節。合理確定基本藥物的價格，減輕群眾基本用藥費用負擔?；踞t療服務由政府、社會和個人三方合理分擔費用，其最終目的就是要降低個人負擔費用，讓大家都看得起病，人人喊“貴”終將休矣!

老幼盼惠及

54歲的姜女士剛給母親拿完藥，正坐在藥局門口的長椅上休息。

姜女士的母親80多歲了，患多種老年病。母親退休金1000多塊錢，有醫保，但由于年歲較大，在醫療保健上的花費較大，根本不夠用。糖尿病、高血壓等老年病，都是需要長年不間斷的用藥，每個月差不多都要2000多塊錢。幸好，家中5個子女經濟條件都不錯，大家分攤一下還能負擔。

談到醫改，姜女士說，希望能對老年人多傾斜一些，母親的情況還算好的，還有很多老人連醫保都沒有呢，最好能給老年人設定一個年齡線，過了這個年齡線醫療費用能夠由社會全額負擔。另外，對孩子也要多傾斜，尤其是沒上學的幼兒。姜女士鄰居有一個3歲小女孩，前幾天得了大葉肺炎需要住院，孩子父母都是普通工人，家里本就沒有什么積蓄，孩子住院押金就交了3000元，小兩口天天愁眉苦臉，我們旁觀者看著都跟著揪心。

●本刊寄語：

老吾老以及人之老，幼吾幼以及人之幼，這是中華民族的傳統美德，姜女士的心愿也代表了大多數中國人的心聲。新醫改指出，免費給15歲以下人群補種乙肝疫苗，為3歲以下嬰幼兒做生長發育檢查，為65歲以上老人每年做健康體檢，相信這些都是國家醫保政策中向幼兒和老年人傾斜的一個信號。同時，衛生部長陳竺還提到“13億人健康不能光靠看病吃藥”，應該注重預防。預防的先期投入就是體檢，“預防為主”不再僅僅是“老生常談”，而是一個從“談”到“做”的飛躍。

醫改之路：回歸公益

令人期待的“三年計劃”

一個新的制度改革，尤其是與居民生活最為密切的醫療問題，究竟能給百姓帶來什么樣的實惠，這才是人們最關注的。遼寧省衛生廳廳長姜潮及部分醫療專家，在接受采訪時，對新醫改做了解讀。

兩個名詞

◆全民醫保

姜潮提及，此次改革關于醫療保障問題提得非常具體，比如3年內使城鎮職工和居民基本醫療保險及新型農村合作醫療參保率提高到90％以上等，而許多發達國家尚未達到這個水平。例如美國的這個數字大約是75％。而我們達到了90％，這就能惠及百姓。

◆均等化

新醫改的公益性，“均等化”是其中的一項重要內容。

從2003年以來，我國對控制傳染疾病加大了投入。而這一次改革方案，不僅針對傳染病，還針對慢性病，為老年人和普通人群建立健康檔案。國家“逐步向城鄉居民統一提供疾病預防控制、婦幼保健、健康教育等基本公共衛生服務”，逐步縮小城鄉居民基本公共衛生服務差距，力爭讓群眾少生病。

同時，國家還免費給15歲以下人群補種乙肝疫苗，為3歲以下嬰幼兒做生長發育檢查，為高血壓、糖尿病、精神疾病、艾滋病等人群提供防治指導等服務。

姜潮認為這樣的“均等化”意味著每個人，不論性別、年齡、地域、職業、收入水平等，都享受同樣的基本公共衛生服務。

三個變化

1、減輕百姓看病“負擔”

長期以來“看病難、看病貴”的問題困擾著百姓，姜潮解釋新醫改將從兩個方面惠及百姓：一方面是遏制藥價虛高，另一方面整合醫療資源，讓居民在縣級醫院、在家門口就能接受大醫院專家的治療，同時享受縣級醫院的服務價格，降低看病成本。

2、“醫”“藥”分開

長期以來，醫院靠銷售藥品的收益維持醫務人員的勞動開支，但醫改新方案提出后將改變這種狀態，未來藥品在醫院的銷售可能會實現“零差價”，就是醫院不從藥品銷售中獲取任何利益，通過基本藥物制度的建立，百姓能減少了不必要的醫療花費，少花冤枉錢。

中國醫科大學附屬第一醫院院長兼黨委副書記徐克說，把醫療服務作為公共產品推出，新醫改無疑是一侖創新。作為公立醫院的院長，徐克最關心的就是基本藥物制度，長期以來國家對公立醫院政策性投入少，公立醫院也被逐漸推向市場，公益性漸漸淡化，使得醫療服務中累積形成了“以藥養醫”的痼疾。

但沒有了“以藥養醫”，醫護人員的收入要從哪里來，醫院的正常運轉費用從哪里來就成為新的問題。而未來醫務人員實行績效工資制度可能是一個很好的探索，工作努力，服務好的人得到更多的收益。這樣就能提高醫務人員工作的積極性，最終受益的還是廣大患者。

3、緩解醫患關系

過去數次醫改，都是把醫院放在市場里，畸形的市場化，使醫患關系非常緊張。這次把醫療做成一種公共服務，不是做成牟利的手段，這是一種制度上的巨大創新。

遼寧省人民醫院黨委書記兼副院長李占全認為，醫改之后，醫患關系會有極大的緩解。將來老百姓看病少花錢，老百姓負擔減輕了，醫生實事求是，體諒患者，不開大處方，不亂檢查，老百姓對醫院的信任度也多一些，醫患關系將得到極大的改善。

國外的醫療保險制度

根據有關資料，國際醫療保險制度歷經百余年的發展與演變，現在世界上醫療保險主要有四大類型。

●全民保險模式——加拿大

該種模式的特點是：政府直接舉辦醫療保險事業，老百姓納稅，政府收稅后撥款給公立醫院，醫院直接向居民提供免費(或低價收費)服務。

目前，加拿大國家醫療保險制度同樣面臨挑戰與改革。1991年其衛生費用占GDP的10.1％，列世界第二位。衛生資源浪費、醫療費用無限度增長困擾著加拿大政府。

●社會保險模式——德國

德國是世界上第一個建立醫療保險制度的國家。其模式特點是：醫療保險基金社會統籌、互助共濟，主要由雇主和雇員繳納，政府酌情補貼。目前，世界上有上百個國家采取這種模式。

●商業保險模式——美國

這一模式的特點是參保自由，靈活多樣，有錢買高檔的，沒錢買低檔的，適合需求方的多層次需求。

美國這種以自由醫療保險為主、按市場法則經營的以盈利為目的的制度，往往拒絕接受健康條件差、收入低的居民的投保，因此其公平性較差。同時造成其總醫療費用的失控——占國內生產總值的14％，是世界上最高的，但同時仍有3000萬人得不到任何醫療保險。

●儲蓄保險模式——新加坡

這種模式的特點是，

·籌集醫療保險基金是根據_法律規定，強制性地把個人消費基金的～部分以儲蓄個人公積金的方式轉化為保健基金。

·它以個人責任為基礎、政府分擔部分費用，國家設立中央公積金，這部分的繳交率為職工工資總額的40％，雇主和雇員分別繳納18.5％和21.5％。同時雇員的保健儲蓄金再由雇主和雇員分攤。

·實施保健雙全計劃，即大病保險計劃。它是以保健儲蓄為基礎，強調個人責任的同時，又發揮社會共濟、風險分擔的作用。

·保健基金計劃，政府撥款建立保健信托基金，幫助貧困國民支付服務費。

新加坡的所有國民都執行統一的醫療保健制度，政府高級官員和一般雇員享受同樣的醫療保健服務。