從代理人的理賠經歷看壽險理賠

轉眼間我在保險行業工作六年了，在這六年中常聽客戶說“保險公司投保容易索賠難”，開始還在不斷地給客戶解釋只要符合條件，理賠并不難，可隨著自己經歷過幾次理賠后，才深有體會。

信譽是賠出來的

我的一個保戶李某，在公司保了一份帶有重大疾病的保險，投保時57周歲，按照公司的規定進行了體檢。體檢后符合承保條件，與公司簽訂了保險合同并繳納了保險費。合同內保險責任規定“被保險人于本合同生效(或最后復效)之日起一百八十日后，初次發生并經專科醫生明確診斷患本合同所指的重大疾病(無論一種或多種)，本公司按基本保險金額的二倍給付重大疾病保險金，本合同的重大疾病保險金給付責任即行終止。著重大疾病保險金的給付發生于交費期內，從給付之日起，免交以后各期保險費，本合同繼續有效。”

被保險人李某在保單生效2年后，在一次體檢時發現患上了直腸癌，屬于保險責任，住院后第一時間報了案。當時根據公司要求并按照合同規定需要提供如下證明：“1.保險合同及最近一次保險費的交費憑證：2.被保險人的戶籍證明與身份證；3.附有二級以上(含二級)醫院出具的病理顯微鏡檢查、血液檢驗及其他科學方法檢驗報告的疾病診斷證明書；如有必要，本公司有權檢查被保險人的身體，費用由本公司負擔：4如為代理人，應提供授權委托書，身份證明等相關資料。”被保險人家屬于確診后來到公司如實提供了以上資料，公司理賠人員當時并沒有提出異議。一周后，我到公司咨詢賠款什么時間能下來，理賠人員告訴我還需要手術后的病理切片的診斷。我與保戶家屬取得了聯系，又一周后保戶家屬來到保險公司把術后病理診斷提供給了公司。又過了兩周，保戶家屬不斷給我打電話催理賠款，我和保戶家屬又與公司的理賠人員聯系，被告知被保險人還需要提供出院證明。當時我和保戶家屬感覺非常氣憤，質問理賠人員：“為什么不一次把條件講明，而反復折騰保戶。而且合同寫明提供診斷證明，并沒有要求保戶提供出院證明。”理賠人員表示：“這是公司規定，我們也沒辦法。”無奈，一個月保戶出院后，保戶家屬第四次來到公司，把出院證明等整套住院手續提供給了公司。經過多次催促，又等了近一個月(從報案起兩個月后)，保戶才拿到了理賠款。

一般保險公司在宣傳此類險種時，是把重大疾病提前給付(即確診就賠款)作為一個重要賣點的。保戶在購買此類險種時，也是把這作為一個首選要素的。目的就是萬一發生重大疾病時能有一筆救命錢。可現實卻是保險公司在保險合同外，用一些內部規定為患了重疾需要理賠的客戶設置了層層障礙，尤其是對于重病保戶來說，就真的成了老百姓常說的“保險是不死不給錢了”。其實，保險公司加強內控、嚴防理賠風險是無可厚非的，但是不應在理賠時給保戶設置障礙。保險業不是有句話說：“信譽是賠出來的”。保險公司可以在承保和理賠審核上多下工夫，對于符合理賠條件的案件一定要及時賠付。

多方面原因導致索賠難

其實，導致索賠難的原因是多方面的。

從客戶的角度看，除了極少數的保戶惡意騙保外有這樣幾個原因，一是報案不及時。保險法第二十一條規定：“投保人、被保險人或者受益人知道保險事故發生后，應當及時通知保險人。故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔賠償或者給付保險金的責任。”

二是理賠所需單證不全。為了便于保險公司快速、準確的確定保戶的實際損失，并做出理賠結論。當發生保險事故后，被保險人或受益人均需要將發生事故所涉及的相關醫療票據。保險單證，事故證明等文件保存妥當，保險公司將通過這些材料進行理賠處理，若材料不齊全或不完整，就有可能會影響保險公司對事故的準確判定。

三是被保險人沒有在保險公司指定的醫院住院治療。一般來說，保險公司為了控制理賠風險會指定幾家定點醫院。如果未在保險公司指定的醫院就診，就會被保險公司拒賠。筆者就曾遇到一次，本市有一家最大的三級甲等醫院，我有一保戶在其門診因意外就診，經治療后于當天向保險公司報案，被告知此醫院的住院部和一分院是保險公司定點醫院，門診不是定點醫院不予理賠，查看臺同條款發現并沒有定點醫院的詳細說明，只寫著：“必須是在中國境內為國家衛生部門指定的二級或二級以上醫院就診”。經過據理力爭，保險公司最后給予了理賠。

四是被保險人到醫院后，沒有與醫院說明有保險，造成醫生在檢查和用藥時，沒有全部使用醫療保險范圍內的項目。因為為控制風險，保險公司通常只會承擔患者住院期間合理的醫療費用，合理醫療費用一般是指符合投保當地社會基本醫療保險管理規定的費用，對于自費藥品、自費診療服務項目保險公司是不予賠償的。所以被保險人到醫院后，一定要第一時間告訴醫生自己有保險。

第五點也是很多人最容易忽略的一點，就是因為社保醫療本的使用不規范。由于有些醫院及藥店對于社傈醫療本使用的管理不是很規范，往往會出現有人使用他人醫療本買藥的現象。當醫療本所有人發生保險事故尤其是疾病方面的保險事故時，保險公司會以被保險人在投保時是帶病投保為由拒賠。

從公司的角度看，除去個別公司誠信度的因素外有這樣幾個原因：一是保險公司的內部規定。按照保險法第十七條規定：“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單，保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。”如本文開始時的案例，保險公司的一些內部規定并沒有寫到保險合同內，保險公司也沒有盡到說明的義務，所以此規定對于保戶來說是無效的。筆者還曾遇到過這樣一些案例，就是保險公司的理賠人員要求保戶去狀告自己，因為按照公司規定該案是拒賠的，但是保險法第三十條規定：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人，被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。”結果就是保險公司既賠了金錢又丟了信譽。

二是由于一些新公司的快速擴張，人才(尤其是核保、核賠人才)培養跟不上需求。一些理賠人員對于保險法及理賠知識研究得不夠透徹，對于有些案件拿捏不準是否該賠，便造成了拖賠現象。筆者就遇見過拖了近一年半了還沒有解決的理賠案件。只是口頭上拒賠而不給出書面拒賭通知書。而按照保險法第二十三條規定：“保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后，應當及時作出核定，情形復雜的，應當在三十日內作出核定，但合同另有約定的除外。保險人應當將核定結果通知被保險人或者受益人；對屬于保險責任的，在與被保險人或者受益人達成賠償或者給付保險金的協議后十日內，履行賠償或者給付保險金義務。”保險法第二十四條規定：“保險人依照本法第二十三條的規定作出核定后，對不屬于保險責任的，應當自作出核定之日起三日內向被保險人或者受益人發出拒絕賠償或者拒絕給付保險金通知書，并說明理由。”

三是保險公司一些理賠人員的責任心不強，沒有把為保戶提供優質，快捷的理賠服務當作工作的重點。就像筆者在文章開始遇到的理賠案例，理賠人員反復折騰了保戶多次，才讓保戶拿到了理賠款。按照保險法第二十二條規定：“保險人按照合同的約定，認為有關的證明和資料不完整的，應當及時一次性通知投保人，被保險人或者受益人補充提供。”

在今后的保險市場，隨著市場主體的增加、保險公司之間條款的差異越來越小、競爭也越來越激烈。各保險公司應該在理賠服務上多下工夫。盡量提高保險理賠速度與質量，讓廣大保戶享受到更好，更便捷的服務。