唇腭裂患兒牙槽突裂手術修復時機的研究進展

【文獻標識碼】B

【文章編號】1673－0364（2009）－06－0356－02

doi:10.3969/j.issn.1673-0364.2009.06.018

作者單位：230022安徽省合肥市　安徽醫科大學第一附屬醫院整形外科。

1　牙槽突裂的臨床特點及治療目的

牙槽突裂是一種伴發于唇腭裂的常見先天性畸形，與遺傳和環境的危險因素（如孕早期感染及藥物、煙、酒等）有關，常表現為：牙槽突骨缺損、牙弓完整性喪失、缺損處牙異位萌出、裂隙處牙阻萌、口鼻瘺和由于鼻翼基底部缺乏骨組織支持而出現的鼻翼塌陷等畸形 [1]。

牙槽突裂的治療以手術為主，包括軟組織裂隙或瘺口的關閉和骨組織移植兩部分。治療的目的主要是通過植骨使牙槽突回復骨的連續性和關閉軟組織間隙，從而達到以下幾方面要求：①為鄰近裂隙和未萌出的牙提供骨性支持，以防牙齒過早脫落，即使是錯位牙，也可提高正畸效果；②封閉口鼻瘺和前腭裂，提高口腔衛生狀況和患者的語音清晰度；③提供穩固的上頜牙弓，防止裂隙側骨段塌陷，為將來上頜骨前移創造條件，也保證了上頜骨的充分供血；④為唇和鼻底提供穩固的支撐支架，提高和支撐鼻翼基底，建立梨狀孔邊緣，使鼻兩側對稱，同時提供上唇的支持，使面貌得到改善 [2-3]。

2　牙槽突裂植骨治療的進展和爭議焦點

通過植骨治療牙槽突裂的報道最早見于1908年，隨后的50年中只有少數報道。目前，嬰兒及兒童上頜骨裂隙皮質骨移植已成為唇腭裂患者初期修復治療的重要部分。上世紀80～90年代開始大量進行了用自體骨移植修復牙槽突裂手術，植骨的材料一般選用自體肋骨、脛骨等 [1]，但對牙槽突缺損植骨修復的時間及其對顱面部的生長發育和解剖的影響等仍長期存在爭議，對于修復時機的分歧主要為二期修復（混合牙列期）和早期修復（2歲以前）的不同選擇。

3　牙槽突裂二期植骨修復

目前部分學者傾向于牙槽突裂的二期修復。1972年，Boyne等 [4]首次提出二期植骨（Secondary osteoplasty）修復牙槽突裂缺損，即在混合牙列期（8～11歲）進行植骨。至今，多數唇腭裂治療中心采用二期植骨方法，認為二期植骨對上頜骨生長發育的影響較小，因為此時上頜骨的橫向發育已基本完成，使得術中的對位更準確，術前正畸準備更充分，有利于為恒牙的萌出提供骨性支持，因而植骨較安全，效果更好。

對北美240個唇腭裂治療組的調查顯示，對牙槽突裂植骨的時間（二期植骨）及取骨部位（髂骨）有一致的認同。Boyne等 [4]認為于替牙期牙進行牙槽突裂植骨可幫助尖牙萌出到正常的位置。Helfrick等 [5]提出，過早手術容易損傷植骨區尚未發育完全的恒牙胚，并因損傷前頜骨和犁狀骨骨膜而引起上頜骨發育障礙。

已有的大量文獻證明，在尖牙牙根形成1/3～1/2時進行植骨是最佳時間。關于手術的具體年齡，各文獻報道不一 [6]。國內大多數學者主張在9～11歲時修復牙槽突裂，因裂隙兩側的尖牙或側切牙萌出移動產生的機械力傳導至植骨區，會對植入骨有正性功能刺激，且尖牙萌出前植骨優于尖牙萌出后植骨，術后正畸可增高牙槽突的高度，牙萌出可增高牙槽突裂患者植骨術后牙槽突的高度 [7]。

將朝華等 [8]認為，早期植骨中植入骨的體積沒有隨生長而增加，上頜骨的生長發育受到抑制，尖牙沒有向植骨區移動和萌出的傾向，大部分患者顯示為骨吸收；而較晚植骨（18歲以后）雖對生長發育影響最小，但此時患者恒牙列已建立，失去在正常位置萌出尖牙的機會和正畸治療的最佳時機，并且植入骨缺乏功能刺激而更易被吸收。故手術最佳時機為二期植骨，即恒尖牙萌出前的混合牙列期 [9]。

4　牙槽嵴裂一期修復（早期行植骨術）

有文獻認為應早期修復牙槽突裂，因為牙槽突裂存在諸多不良后果，尤其是口鼻瘺對患兒生活質量有較大影響，并且鼻唇畸形長期存在造成了一定的心理陰影。

4.1　顱面部生長發育的新理論是早期植骨的理論依據

4.1.1面部顱面骨的生發中心和基因學調控

面部顱面骨的生發中心與四肢骨不同。在胚胎期，顱骨和面部骨骼都屬于膜內成骨，而面骨的形成有兩個來源：一部分來自神經嵴的外胚層間質細胞，另一部分來自鰓弓的中胚層。面部骨骼亦由胚胎期的額鼻突及上頜突中的骨化中心形成。如果這些組織發育過程中某些環節出現干擾因素，就會產生單方面或多方面的缺損。研究表明，面部骨骼成骨過程受骨成形蛋白（BMP4）的調控，BMP4與骨膜下間充質干細胞共同完成成骨過程。同時，顱面部發育受Shh（Sonic hedgehog）基因調控，Shh基因表達所傳達的信號的短暫缺失可導致胚胎面部原始生長受抑制，出現類似唇腭裂表現。BMP4與Shh基因協同調控面部上唇軟組織與骨骼組織的發育。當基因調控出現異常，面部上唇軟組織與骨組織協調發育進程被破壞，導致軟組織與骨的缺損，從而發生唇腭裂 [10]。

4.1.2　顱面胚胎學理論

該理論認為，在原腸胚形成的時候，唇腭裂的病理過程就已經開始。腭裂患者的頜面部畸形主要是由于胚胎期間的潛在缺陷因素導致，與顱面間充質組織缺失、顱面間充質細胞協調分化和精細選擇障礙有關 [11]。頭影測量的分析結果表明，盡管同期手術的患者在各項指標的測量中相比正常人數值略小,但與對照組相比，并無顯著性差異 [12]。相反，通過早期手術不僅可以修復裂隙，還可以改變移位的軟組織，使頜面部骨骼及軟組織生長趨于正常 [13]。而多次手術的創傷性干預及其瘢痕組織的產生將導致顏面部發育受到抑制 [14]。

4.1.3　早期面部骨膜下分離對頜面骨發育的影響

上頜骨的血供豐富，主要由上牙槽動脈供血，并且與周圍軟組織之間存在豐富的動脈性血管交通，許多軟組織的動脈甚至進入骨內分支分布，上牙槽后動脈、眶下動脈、腭降動脈、蝶腭動脈等分布于唇、頰、腭側粘骨膜的動脈系統通過交通動脈為上頜骨供血 [15]。所以，早期進行上頜骨骨膜下廣泛軟組織分離對上頜骨血運影響不大。

4.2　早期植骨的國內外臨床探討

早期植骨最初采取廣泛硬腭解剖，圍繞和穿過犁骨前頜骨縫合以及內置骨移植，術后效果不滿意，常繼發面中部后縮、牙弓形態差等。近期改良了術式，結果顯示骨移植對面中部生長無明顯影響 [16]。

Cartens [15]基于顱面胚胎學理論進行了唇腭裂解剖功能修復研究。他認為，目前大部分唇腭裂手術依然保留了胚胎期的錯誤結構，這就解釋了唇腭裂繼發畸形產生的原因。唇腭裂解剖功能修復手術能糾正唇腭裂的病理結構，重建正常的解剖結構。手術方式主要是切牙骨的軟組織重建和rhBMP2局部應用以刺激骨組織生長或髂骨移植行骨質重建。張躍進等 [17]對36名牙槽突裂患兒的植骨修復術進行了研究，認為在行腭裂修復的同時行自體腭骨顆粒植骨修復牙槽突裂，可減少手術次數，能盡早修復牙槽突裂以解決牙槽突裂造成的口腔功能和形態的諸多問題，避免了多次手術創傷及瘢痕組織延展性差導致的頜骨生長發育受限，且組織創傷性小，效果良好。張雷等 [18]在患兒一般情況允許，麻醉條件良好，早期（平均6個月）一期修復唇腭裂及齒槽突裂，術后隨訪至患兒2歲，唇部發育和咽腭閉合功能良好。但對頜骨發育的影響及語音功能的改善仍待進一步隨訪。

4.3　早期植骨的年齡與優點

部分學者通過對國內外牙槽突裂植骨治療進展進行綜述，指出：根據骨移植物的放置時間，牙槽突裂骨移植術可分為初期骨移植（小于2歲）和二期骨移植（大于2歲） [19]。初期牙槽突裂骨移植的目的是防止明顯的上頜骨橫向塌陷以及上、下頜牙弓扭曲。通過初期骨移植，可早期消除牙槽突口鼻腔瘺，消除鼻腔液體溢出，改善口腔衛生，使上頜骨連續，有助于防止牙槽突裂導致的上頜牙弓塌陷進一步發展，減少對面中部發育的不良影響 [20]，側切牙和尖牙的牙根支持率優于晚期植骨，并可能降低混合牙列期及恒牙列期正畸治療的周期，減少正頜外科手術的需要性，即使需要再次行牙槽突裂植骨，其需要骨量也明顯少于晚期植骨 [16]。

5　總結

牙槽突裂在唇腭裂患者中較多見，對于患兒顱面部發育有著多重影響。關于牙槽突裂的治療，目前均以手術封閉裂隙。關于手術時機，有文獻建議二期植骨，即替牙期尖牙萌出前植骨，因為此時上頜骨發育已完成，植骨較安全，且有功能性刺激存在，術后效果較好。另有部分報道則認為，腭裂患者頜面部畸形并非由手術造成，即早期植骨導致畸形的論據不充分，且早期植骨可引導頜面骨和軟組織發育趨于正常，防止畸形進一步發展，對于患兒的生活質量及心理發育也有所改善，避免了多次手術創傷及瘢痕組織延展性差反而影響頜骨生長發育，故主張早期手術。唇腭裂治療過程復雜且靈活，治療效果需長期隨訪。早期植骨主要改善口鼻瘺和鼻唇畸形，提高生活質量并避免可能發生的心理陰影，若患兒一般情況許可，可選擇早期腭裂治療同時行牙槽突裂修復手術。