胰腺血管活性腸肽瘤的臨床特點

史巍 李盟 陳劍秋

胰腺血管活性腸肽瘤的臨床特點

史巍 李盟 陳劍秋

胰腺血管活性腸肽瘤(vasoactive intestinal peptidc tumors，VIPoma)是一種較為罕見的胰腺內分泌腫瘤，1958年Verner-Morrison首先報道，以后于臨床陸續被發現并為大家所重視。國內報道30例[1-28]，我院2005年診治1例，現就31例VIPoma的臨床特點進行回顧性分析，以期提高臨床醫師對該病的認識。

一、方法與資料

1．臨床資料：患者女，28歲，因間斷性水樣腹瀉、消瘦伴面色潮紅，間斷軟癱4個月入院。曾查血鉀1.6 mmol/L，對癥處理不見好轉。入院后查血鉀1.9 mmol/L。B超示肝左葉與胰體間4.2 cm×4.9 cm實性回聲腫物，邊界清，腫瘤邊緣血運豐富，胰管結構清晰、無擴張。CT示腹膜后胰體區不規則軟組織密度團塊影，邊界清楚，其內可見不規則低密度影，CT值30.8～39.8 Hu，強化后為73.2～92.3 Hu。MRI示胰體區邊界清晰的類圓形異常信號影，呈膨脹性改變。臨床診斷：胰腺血管活性腸肽瘤。15 d后手術，見腫物位于胰體，表面光滑，邊界清，與周圍組織無黏連，呈外生性生長，周圍無腫大淋巴結，行胰體尾加脾切除術。切除的腫瘤7 cm×6 cm×5 cm，剖面呈灰白色實性，有完整包膜。免疫組化病理報告：胰腺腫瘤組織生長活躍，CgA陽性,VIP陽性，診斷為胰血管活性腸肽瘤。術后隨訪2年，大便每日1次，血鉀3.5 mmol/L，體重逐漸增加，恢復勞動。

2．薈萃分析：應用中國醫學科學院醫學信息研究所的中國生物醫學文獻數據庫、中國學術期刊電子雜志、中國醫學文摘、維普全文期刊數據庫、萬方數據資源系統的所有文獻，并從有關論文引用文獻中查找收集上述未包括的有關文獻，檢索國內1977年2月至2008年3月公開發表的文獻共獲得40例胰腺VIPoma，刪除重復資料10例，實際得到30例。

二、結果

1．一般資料：31例患者中男19例，女12例，年齡27～69歲，平均48歲。發病至確診時間：2～12個月19例，13～24個月6例，4～10年3例，無記錄3例。31例均有腹瀉，呈黃稀水樣便，無臭，無膿血，持續5～10 d后自行緩解，間隔3～5 d或1～2周又發作。每日大便次數：3～10次17例，11～20次7例，無記錄7例。每次大便量為300～500 ml，最多者2 100 ml。10例發生軟癱。

2．實驗室檢查：血鉀1.09～2.0 mmol/L 14例，2.1～3.0 mmol/L 13例，無記錄4例。14例胃酸測定為低(無)胃酸。17例檢測血VIP為895～30 417 pg/ml(正常值lt;190 pg/ml)。

3．影像學檢查：B超檢查21例，20例顯示胰腺實性低回聲腫塊，輪廓清晰，邊緣不規整，可見血流信號。1例呈囊性表現。CT檢查21例，胰腺腫物呈類圓形軟組織腫塊，邊緣光滑，腫瘤中心密度不均勻，部分中心液化壞死呈不規則低密度影，CT值23.4～46 Hu，強化后為76～116 Hu。低密度區為8.2 Hu。MRI檢查4例，腫物呈T1、T2信號強度，T2加權像腫物部分信號不均勻增強，其內有液化壞死灶。

4．藥物治療：5例靜脈應用地塞米松10～20 mg/d，8例靜脈應用抗生素，8例靜脈或皮下應用生長抑素。

5．手術治療：28例手術，2例尸檢，1例行經皮穿刺活檢。28例手術者中行Whipple手術7例，胰體尾加脾切除10例，胰尾和腫物切除4例，腫物摘除術4例，因腫瘤廣泛轉移僅行腫瘤活檢術3例。發生肝內和胰周淋巴結轉移的10例，其中6例(19.4%)加行肝內腫瘤切除。發生肺轉移2例，鎖骨上淋巴結轉移1例。腫瘤位于胰尾16例，胰頭12例，胰體3例。腫瘤最大徑0.7～5 cm 16例，6～10 cm 10例，11～15 cm 2例，無記錄3例。

6．病理檢查：13例為惡性，18例為良性。腫瘤包膜完整者22例，不完整者7例，無記錄2例。腫瘤單發實性者24例，胰體尾各有一腫瘤者2例，囊性1例，結節伴彌漫性增生1例，無記錄3例。

7．病死率：病死7例，6例為惡性，確診后3～24個月(平均10個月)死于失水、低鉀、休克和惡病質。1例為良性，死于術后腹腔內出血。

討論本病1958年首次由Verner-Morrison報告而被命名為Verner-Morrison綜合征，1966年Matsumoto根據本病為霍亂樣腹瀉又稱為胰性霍亂(pancreatic cholera)，1967年Marks等報告了以水樣瀉和無胃酸為主要表現的胰島細胞瘤,并將其命名為WDHA綜合征(watery-diarrhea-hypokelemia-achlorhydria-syndrome)，1973年Bloom等證實了WDHA綜合征患者的血漿和腫瘤組織中血管活性腸肽水平升高,從而稱為血管活性腸肽瘤(vasoactive intestinal peptide tumors,VIPoma)。

胰腺VIPoma是較為罕見的胰腺內分泌腫瘤，國外報道年發病率為0.2～0.5/100萬，占胰腺內分泌腫瘤的4%[29]，國內外多為個案報道。胰腺VIPoma臨床表現復雜，發現多較晚，病程比較長，本組61.3%平均發病7個月后才被確診，最長達10年。這與臨床醫師對本病認識不足有關。VIPoma最突出的臨床特點是由胰島D1細胞分泌大量的VIP引起周期發作的大量頑固性水樣腹瀉，成人每日水樣瀉在700 ml以上，持續3周應考慮本癥。

由于腸道大量排鉀所致的嚴重低血鉀，甚至伴發軟癱是本病的另一特征。血鉀雖然在緩解期有不同程度的升高，但從未達到正常，即使大量補鉀也很難糾正，只有切除腫瘤才能治愈。

低(無)胃酸也是VIPoma的特征之一。因VIP結構與胰高血糖素、腸抑胃肽相似，具有抑制胃酸作用。但其胃黏膜壁細胞正常，切除腫瘤后胃酸即可恢復正常。

以上3種表現稱為VIPoma的三聯癥。此外，VIP還促進糖原分解使血糖升高，擴張血管而面部潮紅，骨質溶解血鈣升高，30% VIPoma還分泌其他多肽。

血漿VIP檢測是確診本病的重要依據。VIPoma患者血VIP濃度常高于正常值上限2倍以上。但在疾病早期，腹瀉間歇期血漿VIP水平可能正常，因為VIPoma并不持續分泌VIP。VIP測定還可用于判斷腫瘤切除是否徹底、有無復發、藥物治療是否有效及術后隨訪觀察等。

VIPoma定位診斷首選B超和CT掃描。CT診斷VIPoma時應注意與胰腺癌的鑒別。CT能顯示有無腫瘤、腫瘤的部位及大小、數量，了解有無鄰近臟器及周圍淋巴結侵犯、有無轉移，并對臨床手術指征和隨訪具有重要價值。因為VIPoma均為血管性腫瘤，增強掃描有明顯的強化征象，而胰腺癌屬少血管性腫瘤往往不出現強化，故通過增強可對兩者進行鑒別。MRI對胰內小腫瘤與周圍組織有良好的分辨率，惡性腫瘤敏感性為85%，54%由MRI檢出[30]。內鏡超聲(EUS)可檢出80%以上直徑lt;2 cm的微小胰腺內分泌腫瘤病灶，是目前最有效的定位方法[31]。Nikou等[32]報道同位素掃描可發現91%的原發灶,75%的轉移灶。由于胰腺VIPoma血運豐富,生長抑素受體表達數量多達80%～90%,對增強影像較敏感,是一重要的輔助檢查手段。

病理免疫組化是確定腫瘤性質的重要依據，腫瘤細胞VIP免疫組化均呈陽性反應。但良惡性鑒別大多需結合臨床生物學行為如是否有轉移或血管侵犯來判斷。

目前最有效的藥物治療首選生長抑素，術前可控制癥狀，術后可減輕殘余腫瘤所致的腹瀉。但生長抑素隨著應用時間延長，療效下降，用藥量增加，且不能控制惡性腫瘤的發展。

手術切除是治療VIPoma最有效的方法，一旦確診即應手術，力求根治。對肝內轉移瘤，如能切除應盡量爭取手術切除，以消除嚴重腹瀉癥狀。對轉移病灶的治療手段還可選擇肝動脈栓塞、射頻消融術、冷凍療法及靜注放射性生長抑素等方法。

惡性VIPoma有轉移者 5年生存率為60%， 廣泛轉移的惡性VIPoma愈后較差，病死率為23% ，多死于確診或術后12～52個月[33]。

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2008-05-21)

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2009.02.020

300211 天津，天津醫科大學第二醫院外科