影響腰椎間盤切吸術療效的直接因素

王　浩　王官清　李　玲　郭俊杰　董繼偉　黃蘭香

【摘要】 目的 通過回顧分析5例PLD術中出血病例的不良后果，以警示臨床對切吸術中出血的認識，達到提高療效之目的。方法 通過手術病程記錄保存資料，查閱5例切吸術中出血病例檔案，收集其重要的相關臨床資料，對切吸術前后出血的病例分別進行對照，分析與歸納。結果 根據切吸術后不同時間的追蹤復查經過，術后住院1周期間患者自覺癥狀相對減輕，臨床相關體征亦有所改善。術后1個月患者自覺癥狀有不同程度加重，臨床相關體征表現陽性或弱陰性，經過對患者腰部的熱輻射治療一般3個月可康復。結論 PLD術中出血是影響療效的直接因素，操作技術熟練可完全避免出血，經過熱輻射治療一般3個月可康復。帕斯卡定律可作為解釋PLD的病理基礎與切吸術治療原理的應用依據。

【關鍵詞】PLD切吸術中出血;熱輻射治療;合力作用方向點;重復穿刺;手術徑路

お

During PLD cutting aspiration operation bleeding is affect direct factor of curative effect

WANG Hao，WANG Guan-qing，LI lin，et al.Department of Radiogy Xinzhou Region Peoples Hospital of Wuhan City,Hubei 430400,China

【Abstract】 Objective Through recall analysis 5 case during PLD cutting aspiration operation is bleeding sick case result of bad，for warn clinical to PLD cutting aspiration operation cognition.Reaching promotes aim of curative.Methods Through operation course records reserved data respect to read 5 case during PLD cutting aspiration operation is bleeding medical history data，collecting important relatives with clinical data for PLD cutting aspiration operation ago and after the sick case takes contrast，analysis and induction.Results According to PLD cutting aspiration operation differ time trace reexamination result represseata:after PLD cutting aspiration operation during hospitalization one week.Self feels symption relatively sign have improvement.Patients feel symption exacerbation in differ degree after operation one month and the clinical relative sign express week positive.Sick lumbers part through heat radiation treatment may rehealth general three month.Conclusion During PLD cutting aspiration operation bleeding is affect direct factor of curative effect.Operation technical skill may proptelely avoids during operation bleeding，through heat radiation treatment may rehealth general three month，paschairs defition may use explanatory PLD pathology base and PLD cutting aspiration operation treatment principle applicates verity.

【Key words】During PLD cutting aspiration operation bleeding; Heat radiation; Resultant of action orientation pot; Repancture; Operation pathway

本院自2001年以來進行腰椎間盤切吸術（PLD）185例，在之前的6年中完成了25例，共210例。其中2001年前術中出血2例，2001年后術中出血3例,現將5例PLD術中出血病例報導如下，以警示臨床。

1 臨床資料

5例中男4例，女1例，28~65歲，平均41歲，占210例的2．4%，5例患者全都來自農村，從事體力勞動，自覺癥狀為下腰部疼痛伴單側或雙側下肢麻木脹痛，以單側多見，跛行或走路困難數個月，有的數年來院就診。查體：脊柱側彎臀部傾斜，患者下肢肌肉萎縮較健側細。直腿抬高試驗30°~40°，拇指背伸試驗（+），膝腱反射試驗（+）等。輔助檢查：血常規、尿常規、大便常規，ECG，X線，PT，APTT，CT等檢查。5例術前經推拿，按摩，牽引等理療，其中2例還經骶管麻醉止痛治療。術后經抗感染，止血，脫水，止痛，絕對臥床1周等治療。出院后在家臥床休息2~3周，避免過多下床活動，半年內禁止從事重體力勞動1個月，3個月來院復查。術后追蹤結果（見表1）。

2 討論

PLD術中出血的原因分析。①盲穿或穿刺時不是一針到位而是穿刺針反復操作尋找進針途徑，難免造成過多或不必要的針道損傷;②放置外套管時不到位，其頭端留置在纖維環壁層內，纖維環供血豐富，在切吸過程中器械不斷運動與改變方向，勢必損傷纖維組織，尤其是在置換器械時切割器從外套管拔出，此時纖維環呈收縮狀態，外套管頭端內的纖維環內層通道縮小，當切割器或環鋸置入時損傷纖維環壁組織而出血（圖1，2）;③在切吸術過程中外套管固定不牢而使之外脫，在置換器械時或操作中損傷纖維環壁組織而出血;④切吸術結束拔出外套管后壓迫手術徑路的時間短或者根本沒有壓迫就包扎引起手術徑路出血。尤其是同時作兩個間盤，可造成兩個手術徑路間隙隱性出血形成腰肌血腫，再次壓迫神經根，筆者稱之“手術綜合征”。筆者總結教訓后壓迫5~10 min。

術中不損傷纖維環關于PLD治療原理與術中出血影響療效的關系。根據文獻^[1]帕斯卡定律：被封閉的液體總要把外力對它產生的壓強大小不變的向各個方向傳送，而單位面積的壓力不變的原理在PLD中應用，文獻闡述椎間盤外環壁是由彈性纖維結締組織構成的封閉纖維環，環內充填含70%~90%水分的髓核組織，環后外側壁（5，7點）各由一神經通過，此處的環壁薄弱，容易發生破裂，腰椎間盤脫出的破裂口多發生在神經根周圍的纖維環。腰椎間盤在正常狀態下外力和持重力對環內髓核組織產生的壓強大小不變的向各個方向傳遞，環壁內單位面積的壓力相等即分壓力平衡。當外作用力使纖維環破裂時，封閉的條件發生改變，環內分壓力的平衡狀態被打破，壓力重新分配，即形成合力，這時的合力方向點作用于環壁裂口處，髓核隨之脫出。由于脫出的髓核組織的容積效應和環內合力的作用，對神經根產生壓迫，表現神經根壓迫疼痛綜合征（圖3，4）。當切割纖維環開窗留下一個洞時即通道，合力作用方向點由原來的纖維破裂口移向纖維環開窗通道（圖5，6）。可作體外實驗證實（用一盛滿水的封閉球囊，在不同方位先鉆一小孔后鉆一大孔，當大孔成液體外流后可發現小孔外流逐漸變小到斷流），加之環內髓核組織部分抽出，環壁的張力減低，若無粘連等并發癥，此時對神經根的壓力解除，神經根壓迫綜合征之癥狀隨之改善，達到治療的目的。文獻^[2-9]介紹術后8例復查CT髓核未見明顯回納，而癥狀明顯改善便可說明其原理。由此可知如果PLD中出血，血液可沿著拔出外套管通道滲入到纖維環內，充當髓核組織，那么可形成兩個合力作用方向點，對神經根的壓迫作用重新建立，其結果神經根壓迫疼痛綜合征可重新出現。術后的療效就要以血液吸收的程度而定。

對避免PLD中出血提高療效的幾點體會，①一針到位避免重復穿刺。掌握一針到位的難度雖大，但不是高不可攀，只要努力鉆研，認真總結，可以做到。在透視下穿刺可避免盲目穿刺的不足;②外套管頭端的位置。進入髓核區，即透視下椎間隙中央透亮區;③在切吸術過程中術者左手一定要固定牢外套管，防止術中外套管滑脫，最好在置換器械時先透視其位置，如有外脫可將進深一點，到位后再置換，尤其是置換環鋸時更應注意;④拔出外套管后用手按壓皮膚切口5~10 min，以防手術徑路滲血;⑤住院至少1周絕對臥床，最好仰臥為宜，可以起壓迫止血的作用，從手術床到病床一律仰臥而且搬動需輕柔;⑥出院后囑咐患者臥床休息2~3周，使腰肌得到充分的休復。為了增強手術徑路局部血循環及代謝，加快組織吸收，每天用紅外線熱輻射30 min，直至完全康復為止。這對農村患者來說有一定的困難，只能就地取材，囑咐患者用家用臺燈安裝40~60 W燈泡，簡易固定支坐，患者俯臥于床上，燈泡對著患腰部，距離自行調節，以自覺舒適有熱度，不烤傷皮膚為宜。通過這種方法對手術中出血的患者的術后處理在臨床中有一定的療效。5例術中出血患者除1例恢復差一些外，其余4例3個月基本恢復。

參 考 文 獻

［1］ 王官清.等.經皮間盤切吸治療腰椎間盤脫出癥療效與穿刺機理的研究.中國現代臨床醫學雜志，2002，2（8）：2.

［2］ Hijikata S.A method of precutaneous nucleus extraction:a new twerpy motality for interverlebal disc herniationToden hospital，1975，5:39.

［3］ 滕皋軍.等.經皮腰椎間盤摘除術.南京：江蘇科學技術出版社，2000：89-134.

［4］ 周義成，等經皮間盤切割治療腰椎間盤脫出癥.中華放射雜志，1992,26（10）：659.

［5］ 劉方，等.人民解剖學.人民衛生出版社，1978：10-23.

［6］ 上海第一醫院≤X線診斷學≥編寫組.X線診斷學.上海科學技術出版社，1978：404-406.

［7］ 劉欣，等.外科學.人民衛生出版社，1993：546-553.

［8］ 楊中光，等.應用電動式腰椎間盤抽吸儀治療腰椎間盤突出癥.中華放射雜志，1993，27（9）：59.

［9］ 田世杰，等.經皮間盤鏡腰椎間盤摘除術.中華骨科雜志，1993,13（1）：3.