１３１^Ｉ治療Ｇｒａｖｅｓ’甲亢早發甲低的影響分析

黃曉紅

【摘要】 目的 綜合分析Graves 甲亢¹³¹I 治療后發生早發甲狀腺功能減退(簡稱甲低)的相關影響因素。方法 收集1183例Graves 甲亢行¹³¹I治療患者的一般資料、臨床觀察資料、實驗室檢查及甲狀腺功能檢查等資料，采用Logistic多元回歸分析方法進行回顧性統計學分析。結果¹³¹I治療Graves 甲亢后早發甲低的相關因素中，病程、EHL、最高吸¹³¹I率及TMA等因素量值是治療后出現早發甲低的影響因素。結論 由于影響Graves 甲亢¹³¹I 治療后發生早發甲低這一并發癥發生的因素較多，而且各因素間彼此相互作用，所以，從多角度、多因素進行綜合考慮，利于個體化綜合治療方案的制定。

【關鍵詞】Graves甲亢；¹³¹I治療；甲狀腺功能減退；Logistic回歸分析

お

Influence analysis of iodine-131 therapy of graves disease

HUANG Xiao-hong.

Dongguan Peoples Hospital,Guangdong 523018,China

【Abstract】 Objective To make a comprehensive analysis of the related factors of early hypothy-roidism occurring in patients with graves disease after iodine-131 treatment.Methods The information of iodine-131 treated gravesdisease was collected including general data，clinical observation，laboratory data，thyroid function test，etc.Then a retrospective statistical analysis was carried out using logistic regression analysis.Results Among all the related factors of early hypothyroidism occurred after iodine-131 treated gravesdisease，the disease course，thyroid uptake ratio of iodine-131，EHL and TMA titre are the more possible early hypothyroidiam occur.Conclusion Because ofmultiple factorsinfluences on iodine-131 curative effect and hypothroidism，we should comprehensively consider these influential factors from different aspects so as to individualize hterpaeutle plan.

【Key words】Graves disease; Iodine-131; Hypothy-roidism occurring; Logistic regression analysis

甲狀腺功能亢進癥（簡稱甲亢）是最常見的一種內分泌系統疾病，Graves 甲亢是甲亢最常見的一種，約占全部甲亢的80%~85%^[1]。針對Graves 甲亢的治療方法有外科手術、抗甲狀腺藥物治療、¹³¹I治療等方法，其中¹³¹I治療以其用藥簡單、經濟、創傷小、安全有效等優勢，臨床上是廣大醫務人員治療Graves 甲亢的首選方法。但是¹³¹I治療Graves 甲亢后并發甲狀腺功能減退癥（簡稱甲低）的患者逐漸增多，并已受到人們重視。通常治療后1年內出現的甲低為早發甲低，存在恢復可能，主要由¹³¹I甲狀腺的直接破壞所致。為探討¹³¹I治療Graves 甲亢后發生早發甲低的影響因素，筆者對本院自2000年3月至2006年7月采用¹³¹I 治療的1183例早發甲低患者的臨床資料進行分析，旨在為在臨床工作中提高¹³¹I對Graves 甲亢治愈率和降低甲狀腺功能低下的發生，進而提高患者生活質量提供一些可供參考的依據。

1 資料和方法

1．1 一般資料 2000年3月至2006年7月在本院住院首次接受¹³¹I治療的Gvares甲亢患者1183例，年齡15~74歲，平均（41．1±12．3）歲。其中，男341例，年齡19~74歲，平均(39．8±11．6）歲；女842例，年齡15~72歲，平均（41．65±12．51）歲。所有患者均為首次接受¹³¹I治療，各項觀察資料齊全，停藥至少1周后行甲狀腺吸¹³¹I率檢查，至少2周后進行¹³¹I治療，并于1年內隨訪。其中早發甲低患者均經臨床表現及血清FT3（T3）、FT4（T4）升高、sTSH降低，且均未于¹³¹I治療后服用抗甲狀腺藥物（ATD）。

1．2 方法

1．1．1 觀察因素及其量化 自變量因素：年齡（X₁）（歲），記為歲/10；性別（X₂），男性記為1，女性記為2；甲狀腺重量（X₃），記為克/g；病程（X₄）（年），≤1、1~2、2~3、3~4及>4年分別記為1、2、3、4、5；發病情況（X₅），甲亢術后復發、甲亢初發、ATD治療后復發分別記為1、2、3；病情（X₆），輕、中、重分別記為1、2、3；療程（X₇），未服ATD、服ATD≤1、1~2、2~3及>3年分別記為l、2、3、4、5；有效半衰期（X₈）（d）；最高吸¹³¹I率（X₉），記為最高吸¹³¹I率×10；患者服用¹³¹I總劑量（X₁₀）（mCi）；TRAb（X₁₁），陰性、陽性分別記為1、2；TSI（X₁₂），陰性、陽性分別記為1、2；TMA（X₁₃），陰性、（+）、（++）分別記為1、2、3； TGA（X₁₄），陰性、（+）、（++）分別記為1、2、3。結果因素：是否發生早發甲低（Y），發生者記為1，未發生者記為0。

1．1．2¹³¹I治療劑量的確定 通過計算法得到¹³¹I理論治療劑量。應用計算所得理論治療量結合其他因素對其進行相應調整而得到個體化¹³¹I治療劑量，然后對空腹患者一次性投予治療劑量¹³¹I。

¹³¹I理論治療劑量（mCi）=0．67×預計甲狀腺組織吸收劑量（Gy/g）×甲狀腺重量（g）甲狀腺最高吸¹³¹I率（%）×有效半衰期（d）

注：0．67單位為mCi?d/Gy

1．3 療效的評價^[2]131I治療1年后依據患者隨訪資料及相關檢查對¹³¹I治療Grvaes甲亢療效的評價分為：①臨床痊愈：甲亢癥狀和體征完全消失，血清FT3、FT4、sTSH值恢復正常；②好轉：甲亢癥狀減輕，體征部分消失，血清FT3、FT4明顯降低，但未恢復正常水平；③無效：甲亢癥狀和體征均無明顯改善或加重，血清FT3、FT4水平無明顯降低，以及部分血清FT3、FT4一度恢復正常而后又上升，癥狀再次出現但較前變化不明顯者；④甲低：¹³¹I治療患者出現甲低的癥狀和體征，血清FT3、FT4F幾低于正常，sTSH高于正常。

1．4 隨訪 采取患者來醫院或電話等方式對首次接受¹³¹I治療的Gvares甲亢患者一次性¹³¹I治療情況進行隨訪，并詳細記錄隨訪資料（包括患者一般情況、自覺癥狀、體征、相關血清學檢查、甲狀腺B超等），隨訪時間為： ¹³¹I治療后1個月、3、6個月、1年。

1．5 統計學方法 所有參數均采用均數±標準差表示（x±s），采用SPSS 13．0統計分析軟件進行配對t檢驗及χ²檢驗，以P<0．05為有顯著性差異。

2 結果

2．1 因素的量化^[3]重新量化后的計量資料年齡（X₁）、甲狀腺重量（X₃），有效半衰期（X₈）、最高吸¹³¹I率（X₉）及患者服用¹³¹I總劑量（X₁₀）的描述性統計分析結果見表1。

2．2 單因素分析結果 根據計數資料X₄（χ²=12．344，P=0．014<0．05）、X₅（χ²=8．691，P=0．012<0．05）、X₇（χ²=10．200，P=0．036<0．05）和表2中的計量資料，對早發甲低的所有原因變量行單因素分析，結果X₃、X₄、X₅、X₇、X₉、X₁₀六個因素與早發甲低的發生有關。見表2。

2．3 早發甲低相關因素的多變量因素分析 采用逐步向前剔除法Logistic回歸分析對所有原因變量進行篩選，與¹³¹I治療Graves甲亢后早發甲低的發生相關因素為：為X₄、X₈、X₉、X₁₃。見表3。

¹³¹I治療的1183例Graves甲亢患者中393例發生早發甲低，Logistic回歸判別為71例，其準確性為18．06%；790例未發生早發甲低患者中判別為750例，其準確性為94．94%，總準確性為69．40%（821/1183）。說明該分析只是篩選出早發甲低影響因素中有意義的因素，未能完全正確的預測早發甲低，所以尚不能用于新病例是否發生早發甲低的預測。

2．4 早發甲低的發病情況 ¹³¹I治療后1年以內甲低發生率為33．22%（393/1183），¹³¹I治療后1年以后甲低發生率為6．59%（78/1183）。¹³¹I治療后早發甲低中4．23%的患者1年以后發展為晚發甲低，其余95．77%均為暫時性甲低。

3 討論

¹³¹I治療Graves甲亢主要通過¹³¹I被甲狀腺組織主動攝取，并參與甲狀腺激素的合成和代謝，在衰變過程中發出的β-射線使一定甲狀腺組織受到集中照射而遭到破壞^[4]，病變細胞被抑制和破壞，最終達到治療疾病的目的。¹³¹I治療Grvaes甲亢的療效受到多種因素影響，如：年齡、發病情況、服用抗甲狀腺藥物（ATD）與否、最高吸¹³¹I率、EHL以及¹³¹I治療前停ATD時間等。所以，在¹³¹I治療過程中要綜合考慮多種影響因素，盡量使Grvaes甲亢患者得到個體最優化化的¹³¹I治療方案，以提高療效，減少甲狀腺功能低下的發生。

甲低是¹³¹I治療Gvares甲亢后常見的并發癥。¹³¹I治療后以1年為界分為早發甲低和晚發甲低，而早發甲低按其轉歸又可分為暫時性甲低和永久性甲低。報道早發甲低發生率為74%，晚發甲低的發生率為20%，此后每年以3%~5%的速度增加，10年約為40%^[4]，國內統計^[5]早發甲低發生率為5~40%。本研究結果說明¹³¹I 治療后1年早發甲低發生率為33．22%，與國內相關報道一致^[7]。

以往研究認為多數早發甲低為一過性，經6~9個月可自行恢復，無須藥物治療，但臨床實踐則發現若不及時給予替代治療會導致甲低癥狀加重，而且可以發展為永久性甲低。所以，為了提高患者的生活質量和¹³¹I治療Grvaes甲亢的療效，早發甲低應該及時給予替代治療，并定期門診復查，適時調整藥量，使大部分患者均可恢復正常。

據報道，通過對¹³¹I治療Graves甲亢后影響早發甲低發生的相關因素進行研究指出，¹³¹I劑量的大小與甲低的發生率呈正相關，與甲狀腺重量大小無關^[8]。本試驗通過對多個自變量和是否發生早發甲低這一應變量進行多因素分析，并擬合Logistic回歸方程^[9]，發現Graves甲亢患者的病程為負危險因素、保護因子，即病程越長發生早發甲低可能性越小，但是病程長又不利于¹³¹I治療；而最高吸¹³¹I率、EHL及TMA這3個因素為正危險因素，說明隨著最高吸¹³¹I率水平增加、EHL量值增加和TMA抗體滴度的增加，早發甲低發生的可能性亦隨之增加，與一些研究結果相吻合^[10]。筆者對早發甲低的多因素分析結果為，最高吸¹³¹I率每增加10%、EHL每延長1 d、TMA抗體滴度每增加一個（+）其早發甲低的發生可能性則增加23．56%，25．44%和37．22%。筆者的研究中，最高吸¹³¹I率、EHL是確定¹³¹I治療劑量的重要參數，因此，筆者認為，對于TMA抗體滴度高的患者，¹³¹I治療劑量應該下調。

Logistic回歸方程對早發甲低判別的總準確性為69．40%，與國內部分研究結果基本一致^[11]，但該結果對早發甲低的準確性判別尚未達到理想水平，可能與其影響因素較多且各因素間存在相互作用有關，該分析只是篩選出早發甲低影響因素中有意義的因素，不能將早發甲低完全正確的預測，所以尚不能用于新病例是否發生早發甲低的預測，但其仍有一定的指導意義，有助于指導131^I治療個體最優化劑量的確定和治療后患者的隨訪。

參 考 文 獻

［1］ 白耀.甲狀腺疾病學-基礎與臨床.科學技術出版社，2003,5:244-247.

［2］ 孫美珍.老年人甲狀腺功能亢進癥的特點.中華老年醫學雜志,2003,22(6):332-333.

［3］ The outcome of treatment with adjusted dose of 131^I to thyroid weight for Graves disease by estimation of effective half life using a single radioiodine uptake measurement.Kaku Igaku，2000，37(2):109-114.

［4］ 陳再君，蔣寧一.碘131治療甲亢后致甲減的研究變遷.國外醫學?放射醫學核醫學分冊,2004,28(4):153-156.

［5］ 陳丹云，陳棠華.碘131治療甲狀腺功能亢進癥后413例患者繼發甲狀腺功能減退癥分析.中國藥物與臨床，2004,4(5):356-358.

［6］ 余大富,吳曉群,徐瑛,等.131^I治療甲亢的療效影響因素分析.中國誤診學雜志，2005，5 (8):1433-1444.

［7］ Alexander EK，Larsen PR.High dose of (131)I therapy for the treatment of hyperthyroidism caused by Graves' disease.J Clin Endocrinol metab，2002，87(3):1073-1077.

［8］ Chivato L，Fiore E，Vittti P，et al.Outcome of thyroid function in Graves' patients treated with radioione:role of thyroid-stimutlating and thyrotropin-blocking antibodies and of radioiodine-induced thyroid damage.J Clin Endorcrinol Metab,2006，83:40-47.

［9］ Sabi O，Schulz Zimny M，Determination of factors affecting the rapeutic outcome of radioiodine therapy in patients with Graves' disease.Nuklear medizin，2007，37:83-89.

［10］ Sabri O，Zimny M，Schreckenberger M，et al.Characterization of therapy failures in radioiodine therapy of Graves' diaease without antithyroid agents.Nulearnedizin，2006，40(1):1-6.

［11］ Allahabadia A，Daykin J，Sheppard MC，et al.Radioiodine treatment of hyperthyroidism prognostic factors for outcome.J Clin Endocrinol Metab，2001,86(8):3611-3617.