急診輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管結石急性梗阻

胡休賢　劉益豪

【摘要】 目的 探討急診經尿道輸尿管鏡鈥激光碎石取石解除輸尿管結石嵌頓致腎后急性梗阻治療方法的可行性。方法 對14例結石嵌頓于輸尿管中下段導致持續性腎絞痛超過24 h、體溫不降甚至繼續升高、感染難以控制、腎功能損害患者，經過必要的術前準備，急診施行經尿道輸尿管鏡碎石取石、輸尿管放置雙J 管內引流術，及時解除梗阻，引流尿液。結果 所有患者順利接受手術，14例中下段結石獲得了徹底粉碎；術后患者疼痛立即消失、體溫降至正常、感染控制、全身狀況改善、腎功能及時恢復。無1例出現膿腎、腎功能衰竭等嚴重并發癥。全部于術后2周內排盡碎石。結論 急診經尿道輸尿管鏡鈥激光碎石取石術的解除輸尿管結石性梗阻便捷、安全、有效，具有很強的實用性及可操作性，值得推廣。

【關鍵詞】尿路結石;輸尿管鏡；鈥激光

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Transureteroscope holmium laser in treatment of acute obstruction by ureteral calculus

HU Xiu-xian,LIU Yi-hao.Department Surgery of Dongkou County Traditional Chinese Medical Hospital,Hunan 422300, China

【Abstract】 Objective To evaluate the emergency treatment on acute obstruction of impacted ureteral calculus by transureteroscope holmium laser.Methods 14 cases of patients impacted ureteral calculus,with durative kidney angina for 24 hours, with renal infections,with no pyelic imaging in travenous pyelogram in obstructed side and renal function damaged,were treated emergency by ureteroscopic lithotomy and ureter catherizing after careful pre-operative preparing,in order to wipe off obstruction and pain, urinary drainage and save renal function.Results All patients were successfully underwent the operation.14 sides mid and distal ureteral calculus were successfully treated.After operation, all patientspain disappear,health improved,renal function improved quickly,infections and other syndrome were controled in time,and there was no serious syndrome,such as pyonephrosis and renal function loss.14 cases of patients with ureteral calculi were successfully treated after 2 weeks.Conclusion Transureteroscope holmium laser is a effective, convenient and safe method for treatment on impacted ureteral calculus.

【Key words】Ureteral calculus;Ureteroscopy；Holmium laser

輸尿管結石在排出過程中停留嵌頓于某一部位后容易造成腎后急性完全性梗阻，導致梗阻側持續腎絞痛，輸尿管擴張積水、感染、腎功能損害，是泌尿外科常見的急癥。本院自2007年2月至2008年9月,對收治的14例輸尿管中下段結石引起的持續腎絞痛超過24 h、并發感染患者,采用急診經尿道輸尿管鏡鈥激光碎石取石、輸尿管內放置雙J 管,取得較好的臨床效果。現報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 本組14例,男8例,女6例;年齡18～50歲,平均32．8歲。下段結石9例，中段結石5例；結石最大1．0 cm×1．6 cm,最小為0．4 cm×0．4 cm，腎輕度積水11例，中度積水3例。既往接受輸尿管切開取石者1例，體外ESWL碎石4例，并發輸尿管息肉及輸尿管狹窄各1例。14例持續腎絞痛在24 h以上,多種止痛藥物止痛效果差； 10例出現畏寒、發熱，體溫最高達41℃。所有患者均經B超及腹部平片檢查；5例接受靜脈尿路造影檢查，結石側腎臟均顯影不良；7例CT檢查。

1．2 治療方法 每位腎絞痛患者先后肌內注射雙氯芬酸、曲馬多等解痙止痛藥物，下段結石患者予吲哚美辛塞肛，疼痛只能短時緩解，需多次給藥。兩聯（第三代頭孢及第三代喹諾酮）、足量、靜脈滴注抗生素，經上述處理疼痛不能有效緩解、體溫不降低甚至繼續升高，感染進一步加重。緊急行術前實驗室及心電圖等相關特殊檢查，了解重要臟器功能及手術耐受力，對無手術絕對禁忌證患者果斷外科介入。手術原則：解除梗阻，通暢引流，消除癥狀，挽救腎功能；手術方法：原位粉碎結石，放置雙J管進行內引流，不能原位粉碎結石則用斑馬導絲通過結石梗阻處，放置雙J管內引流或將結石推回腎內，放置雙J管，術后擇期ESWL。

全部選擇腰麻加持續硬膜外麻醉；取截石位，使用Wolf F8/9．8輸尿管硬鏡，美國產科威中30W鈥激光及國產MCC灌注泵。輸尿管鏡下鈥激光將結石粉碎后^[1],斑馬導絲引導放置6F雙J 管內引流，不能耐受手術者則爭取放置6F雙J 管進行有效內引流，術后輔助ESWL碎石治療。遇結石下方狹窄環時，先用輸尿管鏡直接擴張，遇失敗則用鈥激光切開；遇息肉時，鈥激光切除；待暴露結石后鈥激光粉碎之。術畢所有患者輸尿管均放置F6雙J管，膀胱內放置F16雙腔氣囊導尿管。術中術后監測生命體征及重要實驗室檢查,記錄尿量,維持酸堿及水、電解質平衡,頭孢三代和/或喹諾酮三代抗感染,術后2～5 d拔除導尿管, 2～3周后拔除雙J管，若存在輸尿管狹窄、息肉及手術損傷輸尿管壁時則在術后4～8周拔除雙J管。術后觀察排石情況并給予每周復查B超及腹部平片。

2 結果

14側中下段結石獲得了徹底粉碎，治愈率為100%。術后患者疼痛消失、發熱患者體溫降至正常、全身狀況改善、感染等并發癥得到及時控制，未發生輸尿管穿孔、斷裂，無腎積膿、腎功能喪失等嚴重并發癥。碎石于術后2周內排盡。

3 討論

輸尿管結石尤其是下段結石能夠自主排出^[1-3],直徑6 mm以下的下段輸尿管結石隨尿液自主排出的概率是40%。結石在輸尿管梗阻的主要因素為:結石體積、輸尿管腔狹窄、輸尿管平滑肌痙攣、結石停留處粘膜水腫等。體積較大的結石以及結石雖然偏小但輸尿管腔存在狹窄、息肉及水腫嚴重時，自主排石困難，結石嵌頓輸尿管容易造成腎后急性完全性梗阻，導致梗阻側持續腎絞痛，誘發和/或加重感染，極易造成梗阻側腎功能損害^[4]。資料顯示，尿路梗阻的時間長短與腎功能損害程度明顯相關，完全梗阻36 h解除梗阻后腎小球濾過率和腎小管功能可全部恢復；梗阻2周以上者，45％～50％可恢復；梗阻3～4周，15％～30％可恢復；梗阻超過6周則難以恢復。

對持續絞痛、高熱不降、并發感染及腎功能損害患者治療的原則是積極術前準備，改善內環境，果斷外科干預,及時解除腎后梗阻，消除癥狀，挽救腎功能。而不是首選ESWL，因為疼痛患者不愿配合，而且ESWL碎石成功率有限，即便碎石成功，碎石片排出有一過程，輸尿管腔內梗阻不能有效、及時解除，延誤治療加重病情，甚至誘發膿腎或腎周膿腫，腎功能完全衰竭^[5]。本組患者接受及時手術后，癥狀控制、體溫降至正常、受損腎功能及時恢復。對結石不能原位完全粉碎、較大碎片被沖入腎盂患者，本次放置手術放置了內引流管進行有效引流，達到疏通輸尿管解除梗阻之目的。腎盂內的殘石片留待術后擇期輔助ESWL治療，碎石成功率極高，因為該結石本身存在裂紋，極易碎裂。

輸尿管鏡下碎石的工具有多種，為提高原位碎石成功率，本組選用鈥激光為碎石工具，它具備如下優點：①穿透深度淺（<0．5 mm），其能量的95％可被周圍5 mm的水遞質吸收，對周圍組織熱損傷少，穿孔發生率低；②鈥激光的瞬間高能量足以粉碎包括高硬度的胱氨酸結石和一水草酸鈣結石在內的任何結石；③產生的沖擊波弱，不會造成結石移位，對鄰近組織和內鏡裝置的損傷少；④鈥激光碎石后結石碎片少（<1 mm），利于碎石的排出；⑤調整能量和脈沖用于外科切割和凝固止血，使操作幾乎在無出血視野下進行^[7]。

利用鈥激光幾乎粉碎結石不需術中鉗取碎石片、切割炎性息肉及狹窄環等優點，保持術野清晰，腔鏡對輸尿管壁的損傷降至最低，保證了手術的安全性和徹底性，手術時間短、并發癥少，術后恢復快，真正達到了多功能、高效率、微創傷的目的。本組14側獲得了徹底粉碎，成功率達100％。

輸尿管鏡術的并發癥主要有輸尿管粘膜損傷、輸尿管穿孔、斷裂、甚至完全撕脫。發生原因主要與既往手術史、結石包裹、息肉出血、視野不清有關，其次是輸尿管迂曲、狹窄、痙攣、盲目進鏡、粗暴操作引起^[9]。預防措施是動作輕柔，直視下進境，調整水壓或用斑馬導絲試行通過梗阻處，遇輸尿管走行不規律成角迂曲時，將患者頭側放低，輸尿管被動拉伸，迂曲消失。若無法暴露結石則用斑馬導絲從結石旁邊通過，放置雙J管內引流，術后輔助ESWL或待輸尿管被動擴張后再次輸尿管鏡碎石取石術。

另一較常見并發癥是誘發和/或加重感染，處理不當危及患者生命^[8-10]。因為①鈥激光碎石是一種介入性治療，會有不同程度的粘膜損害，破壞了原有的生理屏障；②為保持術中視野清晰需要高壓水灌注，導致腎小管、淋巴管、腎竇部的返流，使病原菌入血；③患者因尿路梗阻繼發感染，結石本身也包裹或附著了病菌，碎石過程中這些病菌被釋放；④術中的無菌操作及術中灌洗液的灌注也是誘發感染的高危因素；⑤不排除雙J管作為一種異物刺激引起變態反應的可能。本組中術后發熱4例均為術后3 d內發生，體溫升至39．0～40℃。經加強抗炎治療，體溫迅速降至正常。

預防術后感染措施：①術前應常規使用頭孢三代和/或喹諾酮三代聯合應用，尿常規示白細胞5個/HP以上的，應常規行中段尿培養檢查；②術前半小時靜脈輸注抗生素，保證血中有效殺菌濃度；③術中隨著結石的粉碎，結石內包裹的病原菌釋放，術后應及時使用抗生素；④手術操作過程中，在保證視野清晰的情況下盡量調低灌注壓力。以防含有病原菌的液體逆流進入腎周及腎內血管、淋巴管內；⑤縮短手術時間，因時間越長，術后感染的概率增大；⑥術后常規放置雙J管，以保持引流通暢。尿管留置1～2 d；⑦注意無菌操作及手術器械、灌洗管道的消毒，以防止醫源性感染；⑧有少數患者術后出現高熱，而加強抗炎治療，體溫不能控制，若術中對輸尿管的損傷又不大，則可試行拔除雙J管。當然若術中對輸尿管的損傷較大，雙J管暫時不能拔除的病例，則可在積極抗炎的同時使用糖皮質激素，以控制癥狀。

經尿道輸尿管鏡鈥激光碎石取石術是一種多功能、高效率、恢復快的治療輸尿管中下段結石的微創手術方法，急診輸尿管鏡技術對解除腎后結石性急性梗阻具有便捷、安全、高效等功效，具有很強的實用性及可操作性，值得推廣。

參 考 文 獻

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