自發(fā)性椎管內(nèi)硬膜外血腫２例診治分析

齊　勇　李貴濤　武光勤　徐汪洋　余俊喜

【摘要】 目的 探討總結(jié)自發(fā)性椎管內(nèi)硬膜外血腫的診療方法，提高對(duì)于自發(fā)性椎管內(nèi)硬膜外血腫的臨床診治水平。方法 對(duì)自2007年6月以來(lái)收治的2例自發(fā)性椎管內(nèi)硬膜外血腫患者的臨床診治資料，包括病因、發(fā)病過(guò)程、臨床表現(xiàn)以及手術(shù)后患者康復(fù)情況進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 2例患者起病情況、出血部位以及脊髓受壓時(shí)間等不同，導(dǎo)致患者術(shù)后康復(fù)存在明顯差異。結(jié)論 對(duì)于自發(fā)性椎管內(nèi)硬膜外血腫患者，盡快完善MRI檢查，明確診斷，盡早手術(shù)是獲得最大程度功能康復(fù)的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】自發(fā)性椎管內(nèi)硬膜外血腫；手術(shù)治療；預(yù)后

Diagnose and treatment for spontaneous spinal epidural hematoma：2 cases report

QI Yong，LI Gui-tao，WU Guang-qin,et al.Department Orthopaedics, The Second Hospital of Guangdong Province, Guangzhou 510317,China

【Abstract】 Objective To summarize the method of diagnose and treatment for spontaneous spinal epidural hematoma(SSEP).Methods We retrospectively studied clinical information of 2 cases who suffered SSEP, including：cause of hematomas, the process of invasion, the clinical manifestation and the results after operation.Results There were differences between 2 cases in the following aspects：process of disease invasion , bleeding parts, duration of the compression of spine cord.All these resulted in the different outcome in two cases.Conclusions MRI is admitted when a patient is suspected to suffered with SSEP.Once the diagnose is clear, the surgery shoug be carried out as soon as possible.

【Key words】Spontaneous spinal epidural hematoma; Surgical treatment; Prognosis

自發(fā)性椎管內(nèi)硬膜外血腫(spontaneous spinal epidural hematoma，SSEH)是一種少見(jiàn)病，臨床上很易誤診，如不能及時(shí)診治，其致殘率極高。近年來(lái)隨診療水平的提高，特別是影像學(xué)以及手術(shù)手段的提高，椎管內(nèi)硬膜外血腫的診斷率越來(lái)越高，治療效果不斷提高。自2007年6月以來(lái)，本院連續(xù)收治2例該類(lèi)患者，現(xiàn)分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

病例1患者男，59歲。患者入院前4 d外出旅游后開(kāi)始出現(xiàn)左下肢無(wú)力，行走不穩(wěn)，易跌倒，無(wú)力癥狀自足部開(kāi)始逐漸向上至大腿。13 h前開(kāi)始突發(fā)腰骶部以及雙側(cè)大腿劇烈疼痛 ，雙下肢無(wú)力，感覺(jué)喪失，并逐漸加重，3 h后雙下肢完全運(yùn)動(dòng)功能喪失，小便潴留，給予留置導(dǎo)尿。患者入某醫(yī)院行CT檢查提示胸椎管內(nèi)占位，擬診為：急性脊髓炎。患者既往有“冠心病，心肌梗死”病史，平時(shí)口服阿司匹林抗血小板凝聚治療。轉(zhuǎn)入本院后，入院查體見(jiàn)：脊柱曲度正常，棘旁吳壓痛，雙側(cè)腹股溝以下平面麻木，痛、溫覺(jué)消失，雙側(cè)股四頭肌肌力2級(jí)，脛前肌以及脛后屈肌肌力0級(jí)，肌張力低，腹壁反射及提睪反射存在，下肢生理反射消失，病理征陰性，上肢無(wú)異常陽(yáng)性體征。入院后即行胸椎MRI檢查，提示T8～L2水平椎管內(nèi)后方偏右側(cè)硬脊膜外占位，等T₁、長(zhǎng)T₂信號(hào)，考慮為急性出血。入院4 h后急診行后路椎板切除減壓，血腫清除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)硬脊膜明顯受壓，血腫清除后搏動(dòng)恢復(fù)。術(shù)后給予脫水、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)等治療。5 d后開(kāi)始給予高壓氧治療，共14 d。

病例2，患者男，57歲，患者入院前48 h使用電鉆工作時(shí)突發(fā)頸背部以及雙肩劇烈疼痛，伴四肢麻木，以右側(cè)為甚。患者癥狀進(jìn)展迅速，10 min后患者出現(xiàn)四肢無(wú)力，下肢重于上肢，30 min后四肢均不能自主活動(dòng)，外院行頸椎CT以及MRI檢查，提示C₄~T₃椎管內(nèi)占位，擬診為頸胸段椎管內(nèi)腫瘤。患者既往有高血壓病史，控制欠佳，發(fā)病時(shí)測(cè)血壓為170/110 mm Hg(1 mm Hg=0．133 KPa)。起病到轉(zhuǎn)入本院就診時(shí)間為48 h，入院查體：鎖骨下至乳頭下4 cm痛覺(jué)減退，該平面以下痛、觸覺(jué)消失，雙上肢痛覺(jué)減退，四肢肌張力減低，右上至肱二頭肌肌力4級(jí)，前臂屈肌肌力2級(jí)，左上肢肱二頭肌肌力4級(jí)，前臂屈肌肌力3級(jí)。雙下肢肌力0級(jí)，深淺感覺(jué)消失，腹壁反射、提睪反射消失。病理征未引出。CT檢查提示提示C₄-T₃椎管內(nèi)硬脊膜后方高密度影，CT值50～80，MRI呈長(zhǎng)T₁，長(zhǎng)T₂信號(hào)。根據(jù)患者病史、體格檢查以及輔助檢查，診斷為急性自發(fā)性椎管內(nèi)硬膜外血腫。入院2 h后在全麻下行后全椎板切除減壓、血腫清除術(shù)。術(shù)后處理同病例1，術(shù)后高壓氧治療2次后患者不能耐受而停用。

2 結(jié)果

2例患者術(shù)后疼痛即消失，傷口愈合良好，但功能恢復(fù)情況不同。病例1術(shù)后感覺(jué)障礙平面逐漸下降，肌力逐漸增強(qiáng)，術(shù)后3周出院時(shí)下肢感覺(jué)功能明顯恢復(fù)，達(dá)4級(jí)，左下肢肌力4級(jí)，左下肢2級(jí)，小便不能自解，帶尿管出院。術(shù)后2個(gè)月時(shí)復(fù)診，小便功能恢復(fù)，左下肢肌力3級(jí)，可扶拐站立，5個(gè)月后復(fù)診時(shí)，患者下肢肌力以及感覺(jué)基本無(wú)完全恢復(fù)，已棄拐行走。病例2術(shù)后并發(fā)肺部重度感染，深靜脈置管感染，經(jīng)積極處理后感染控制。患者3周后接受自體神經(jīng)干細(xì)胞移植治療。1個(gè)月后患者上肢肌力稍增強(qiáng)，但在以后3個(gè)月隨診中患者運(yùn)動(dòng)以及感覺(jué)功能未再有恢復(fù)跡象，小便亦無(wú)恢復(fù)，大便能自解。

3 討論

自發(fā)性硬脊膜外血腫在臨床上較為少見(jiàn)，發(fā)病率約為 0．1/ 100 000，占椎管內(nèi)占位性病變的0．3%～0．9%，男性多于女性^[1]。目前，對(duì)自發(fā)性硬脊膜外血腫的發(fā)病原因了解尚不完全清楚，老年人發(fā)病主要與高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化等有關(guān)，青少年發(fā)病可能與硬脊膜血管畸形破裂有關(guān)。此外， 創(chuàng)傷、應(yīng)用抗凝血藥物、血液病、腫瘤、感染、椎體血管瘤、椎間盤(pán)突出、妊娠等， 以及醫(yī)源性因素，如腰椎穿刺和硬脊膜外麻醉置管等均可引起硬脊膜外血腫，但仍也有約40%相當(dāng)多的患者難以找到出血原因。本組報(bào)道的2例患者，年齡均較大，1例患者有高血壓病史，血壓持續(xù)較高，上肢用力工作可能引起椎管內(nèi)血管壓力急劇增高，可能引起血管破裂出血。另1例患有冠心病長(zhǎng)期服用阿司匹林抗血小板凝聚，但患者就診時(shí)凝血指標(biāo)正常，尚不能斷定出血與服用阿司匹林的關(guān)系，推測(cè)患者外出旅游時(shí)可能存在引起椎管內(nèi)血管壓力增高，誘發(fā)破裂出血的因素。2例患者在手術(shù)中均未發(fā)現(xiàn)血管畸形或血管瘤，以及腫瘤樣病變組織。

自發(fā)性椎管內(nèi)血腫的部位多見(jiàn)于胸段或頸胸段，主要與胸段較長(zhǎng)及其解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，血腫在椎管內(nèi)多位于硬脊膜的后外側(cè)，少數(shù)位于腹側(cè)^[2]。本組2例患者1例位于胸腰段，1例位于頸胸段，病變累計(jì)范圍較廣泛，分別為6個(gè)和8個(gè)節(jié)段。臨床上SSEH多急性起病，早期表現(xiàn)為根性放射痛，隨后出現(xiàn)肢體癱瘓、尿潴留、 括約肌功能障礙及血腫相應(yīng)節(jié)段以下感覺(jué)喪失等急性脊髓橫貫性損害癥狀，呈進(jìn)行性加重，多無(wú)自然恢復(fù)的傾向。對(duì)于突發(fā)疼痛、下肢或四肢功能障礙，同時(shí)具有椎管內(nèi)自發(fā)性出血的易患因素，如發(fā)病前有致使椎管內(nèi)血管壓力增高的動(dòng)作、高血壓病史、服用抗凝藥物等，而患者意識(shí)清醒不伴顱腦神經(jīng)障礙者均應(yīng)考慮到本病的可能。對(duì)于此類(lèi)患者，進(jìn)一步行影像學(xué)檢查是必要的。CT對(duì)本病有一定幫助,病變平面表現(xiàn)為硬脊膜外的高密度陰影,但常由于偽影導(dǎo)致陽(yáng)性率偏低。MRI克服CT的不足，具有多方向成像能力及優(yōu)良的軟組織對(duì)比性，特別是矢狀位掃描及血腫中血紅蛋白順磁性顯示的特異性信號(hào)，對(duì)本病的早期定位定性診斷與鑒別診斷有決定意義,而成為本病的首選檢查^[2]。

SSEH的治療主要為手術(shù)減壓、清除血腫。手術(shù)治療的時(shí)機(jī)應(yīng)該越早越好，如能夠在脊髓功能完全癱瘓之前手術(shù)，文獻(xiàn)報(bào)道多能取得滿意效果，即便是以完全癱瘓也有獲得部分康復(fù)的可能^[3]。本組2例患者均表現(xiàn)為完全性癱瘓，其中病例1手術(shù)后取得良好效果，隨訪5個(gè)月時(shí)患者已能獨(dú)立下地行走。本病保守治療一般難以恢復(fù)，但也有個(gè)別病例保守治療成功的報(bào)道，保守治療的指征在于患者神經(jīng)損害的表現(xiàn)較輕或無(wú)嚴(yán)重感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能障礙，或在觀察治療期間患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)^[4-5]。

血腫的部位、出血量、出血速度、血腫在橫斷面上對(duì)脊髓的壓迫程度、發(fā)病至手術(shù)的間隔，以及患者的基礎(chǔ)疾患，是否并發(fā)嚴(yán)重的心肺功能障礙等對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生重要影響^[6-7]。出血量越大、脊髓壓迫越重，時(shí)間越長(zhǎng)，脊髓變性程度重，恢復(fù)越困難。本組患者發(fā)病至手術(shù)的時(shí)間均較長(zhǎng)，分別約為4 d和50 h。病例1雖然在發(fā)病后4 d后進(jìn)行手術(shù)治療，但預(yù)后較病例2(發(fā)病后50 h手術(shù))較好，分析原因可能與患者出血速度快慢、疾病進(jìn)展速度有關(guān)。病例1自癥狀出現(xiàn)到神經(jīng)損害癥狀達(dá)到高峰時(shí)間為4 d，進(jìn)展較快到完全癱瘓約3 h，完全癱瘓后15 h，患者接受手術(shù)。而病例2自癥狀出現(xiàn)到完全癱瘓僅有30 min，完全癱瘓后50余小時(shí)接收手術(shù)。因此相比較而言，病例2脊髓受到血腫壓迫時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，而緩慢的壓迫時(shí)脊髓可能存在一定的適應(yīng)，再者病例2脊髓受壓損傷位置較高，這也導(dǎo)致該例患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)困難。筆者認(rèn)為，對(duì)于疑似脊髓出血的病例應(yīng)盡快行MRI檢查，明確診斷，縮短手術(shù)前時(shí)間，盡早手術(shù)是獲得最大程度神經(jīng)功能恢復(fù)的關(guān)鍵。

總之，椎管內(nèi)硬膜外自發(fā)性血腫是一種少見(jiàn)病，對(duì)于表現(xiàn)為突發(fā)神經(jīng)根放射性疼痛，進(jìn)行性四肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能喪失，大小便障礙患者，根據(jù)神經(jīng)功能障礙平面進(jìn)行脊椎MRI檢查，一旦診斷明確，只要患者能耐收手術(shù)，即應(yīng)手術(shù)治療，清除血腫。術(shù)后患者預(yù)后與患者病程進(jìn)展快慢、脊髓受壓程度以及手術(shù)前時(shí)間有相關(guān)性，盡早徹底解除壓迫是獲得爭(zhēng)取獲得最大程度功能恢復(fù)的關(guān)鍵。

參 考 文 獻(xiàn)

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