１２６例鎖骨下靜脈穿剌置管術(shù)的觀察及解剖學(xué)基礎(chǔ)

夏武憲　楊曉勤　孟慶軍

【摘要】 目的 熟悉認(rèn)識(shí)鎖骨下靜脈的局部解剖結(jié)構(gòu)，提高鎖骨下靜脈穿剌置管術(shù)成功率。方法 對(duì)126例住院患者（男75例、女51例），行鎖骨下靜脈穿剌置管術(shù)，鎖骨上入路穿剌置管術(shù)68例,（男42例、女26例）。鎖骨下入路穿剌置管術(shù)58例（男33例、女25例）。結(jié)果 鎖骨下靜脈穿剌置管術(shù)，其中一次成功109例，占86．5%，（男71例，占94．7%；女38例,占74．5%）,失敗17例，占13．5%。（男4例，占5．3%；女13例,占24．55）。結(jié)論 鎖骨下靜脈穿剌置管術(shù)難度較大，成功率稍低。

【關(guān)鍵詞】鎖骨下靜脈；解剖學(xué)；穿剌置管術(shù)

1 126例鎖骨下靜脈穿剌置管術(shù)^[1-2]的觀察

126例鎖骨下靜脈穿剌置管術(shù)，男75例，女51例。緊急放置心內(nèi)起博導(dǎo)管(16例，男9例，女7例)，癌癥患者化療注入^[3]剌激性較強(qiáng)的抗癌藥物（31例，男21例，女10例）全腸外營(yíng)養(yǎng)（10例，男5例，女5例），測(cè)量中心靜脈壓（23例，男13例，10例），迅速輸入大量液體、糾正血容量不足、增高血壓（46例，男27例，女19例）。鎖骨下靜脈位置恒定，管腔較大，有利于鎖骨下靜脈穿剌置管術(shù)。鎖骨下靜脈穿剌置管術(shù)難度較大，一些醫(yī)院的醫(yī)務(wù)工作者，對(duì)開(kāi)展此項(xiàng)工作有一定的難度。126例鎖骨下靜脈穿剌置管術(shù)中，其中一次成功109例，占86．5%，（男71例，占94．7%；女38例,占74．5%）,失敗17例，占13．5%。（男4例，占5．3%；女13例,占24．55）。要成功進(jìn)行鎖骨下靜脈穿剌置管術(shù)，必須熟悉鎖骨下靜脈的解剖。

2 鎖骨下靜脈穿剌置管術(shù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)

鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，呈輕度向上的弓形，長(zhǎng)度約3~4 cm，直徑約1~2 cm，由第1肋外緣行至胸鎖關(guān)節(jié)的后方，在此與頸內(nèi)靜脈匯合形成頭臂靜脈，其匯合處形成向外上開(kāi)放的靜脈角。左右頭臂靜脈在近胸骨角的右側(cè)匯合形成上腔靜脈。

鎖骨下靜脈的前上方有鎖骨及鎖骨下肌；后方則為鎖骨下動(dòng)脈，動(dòng)、靜脈之間由厚約0．5 cm的前斜角肌隔開(kāi)；下方為第1肋；內(nèi)后方為胸膜頂。鎖骨下靜脈下后壁與胸膜僅相距5 mm，該靜脈的管壁與頸固有筋膜、第1肋骨膜、前斜角肌及鎖骨下筋膜鞘等結(jié)構(gòu)相愈著，因而位置恒定，不易發(fā)生移位，有利于穿刺，但管壁不易回縮，若術(shù)中不慎易進(jìn)入空氣導(dǎo)致氣栓。在鎖骨近心端，鎖骨下靜脈在距其末端約2 cm處有一對(duì)靜脈瓣，可防止頭臂靜脈的血液逆流。鎖骨下靜脈的體表投影：鎖骨下靜脈在體表的投影是一凸向上的寬帶狀，自鎖骨中點(diǎn)向內(nèi)伸展至胸鎖乳突肌鎖骨附著部的內(nèi)側(cè)緣。從解剖角度上講，以右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺為宜。

3 鎖骨下靜脈穿剌置管術(shù)的方法

3．1 鎖骨上入路穿剌置管術(shù)的方法 鎖骨上入路穿剌置管術(shù)68例,男42例,女26例。一般情況較好的患者取仰臥位，肩部墊枕，頭后仰15°并偏向?qū)?cè)。穿刺側(cè)肩部略上提外展，鎖骨突出并使鎖骨與第1肋骨之間的間隙擴(kuò)大，靜脈充盈，有利于穿刺。大出血、休克患者應(yīng)采用頭低腳高位，心功能不全者可采用半臥位。穿刺點(diǎn)選在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側(cè)緣與鎖骨上緣所形成的夾角，該角平分線(xiàn)之頂端或其后0．5 cm左右處。針穿經(jīng)皮膚、淺筋膜即達(dá)鎖骨下靜脈。針尖應(yīng)指向鎖骨與胸鎖乳突肌交角尖部方向，即指向胸鎖關(guān)節(jié)處；進(jìn)針角度約為30°~40°，邊進(jìn)針邊抽回血，試穿鎖骨下靜脈，以探測(cè)進(jìn)針?lè)较颉⒔嵌扰c深度，一般進(jìn)針約2．5~4 cm即達(dá)鎖骨下靜脈。由于靜脈是擴(kuò)張的，故易于穿入。穿刺時(shí)^[4]應(yīng)注意：穿刺方向始終朝向胸鎖關(guān)節(jié)，不可指向后下方，以免損傷胸膜及肺；鎖骨下靜脈離心臟較近，當(dāng)右心房舒長(zhǎng)時(shí)，其壓較低，操作與輸入液時(shí)要嚴(yán)防空氣進(jìn)入發(fā)生氣栓。

3．2 鎖骨下入路穿剌置管術(shù)的方法 鎖骨下入路穿剌置管術(shù)58例，男33例，女25例。

患者采取肩墊枕的仰臥頭后垂位，頭偏向?qū)?cè)，也可將床尾抬高，以利于穿刺時(shí)血液向針內(nèi)回流，避免空氣進(jìn)入靜脈發(fā)生氣栓。穿刺側(cè)的上肢外展45°，后伸30°位，以向后牽拉鎖骨。據(jù)解剖所見(jiàn)，鎖骨上入路易損傷胸膜，而鎖骨下入路一般不易損傷胸膜，操作方便，易穿刺，故鎖骨下入路較上入路成功率高。在鎖骨下方，鎖骨中點(diǎn)內(nèi)側(cè)1~2 cm處為穿刺點(diǎn)，也有在鎖骨上入路穿刺點(diǎn)向下作垂線(xiàn)與鎖骨下緣相交，其交點(diǎn)處作為刺點(diǎn)。針穿經(jīng)皮膚、淺筋膜、胸大肌及鎖骨下肌達(dá)鎖骨下靜脈，其厚度為3~4 cm。針頭與胸部縱軸角度為45°，與胸壁平面角度呈15°進(jìn)針。進(jìn)針時(shí)針尖先抵鎖骨，然后回撤，再抬高針尾，緊貼鎖骨下緣負(fù)壓進(jìn)針，深度一般為4~5 cm。若通暢抽出暗紅色靜脈血，則移去注射器，導(dǎo)入導(dǎo)引鋼絲。導(dǎo)管欲達(dá)上腔靜脈左側(cè)需插入16~19 cm，右側(cè)則插入12~15 cm。

穿刺時(shí)應(yīng)注意：針尖不可過(guò)度向上向后，以免傷及胸膜；鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈相會(huì)處恰為針?biāo)鶎?duì)，繼續(xù)進(jìn)針的安全幅度不如鎖骨上入路大，故不可大幅度進(jìn)針，防止空氣進(jìn)入。

4 鎖骨下靜脈穿剌置管術(shù)失敗原因的分析

鎖骨下靜脈穿剌置管術(shù)126例，其中一次成功109例，占86．5%，失敗17例，占13．5%。分析其原因主要有以下幾方面：對(duì)鎖骨下靜脈穿剌置管術(shù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)不夠熟悉，鎖骨下靜脈的體表投影掌握不好；鎖骨下靜脈穿剌置管術(shù)難度較大，醫(yī)務(wù)工作者的心理素質(zhì)欠佳^[5]，穿剌時(shí)不夠鎮(zhèn)靜和冷靜；進(jìn)針角度和深度掌握不好，害怕?lián)p傷胸膜及肺；患者體位擺放不到位，影響穿剌的成功率。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 丁自海,夏武憲.護(hù)理應(yīng)用解剖學(xué).山東科學(xué)技術(shù)出版社，2000：11.

［2］ 薛謙.鎖骨下靜脈穿剌置管術(shù)25例體會(huì).臨床醫(yī)學(xué)，1981：2.

［3］ 王興霞.鎖骨下靜脈穿剌術(shù)在惡性血液病中的應(yīng)用與護(hù)理.青海醫(yī)學(xué)雜志，2008：1.

［4］ 崔賀元.靜脈插管注射器應(yīng)用于鎖骨下靜脈穿剌插管的臨床體會(huì).河北醫(yī)藥，1980：6.

［5］ 栗麗萍.在鎖骨下靜脈內(nèi)起搏用電極斷裂一例.臨床內(nèi)科雜志，2003：8.