吻合血管原位再植治療手指脫套傷

陳奇鳴　李冬文　余林權　孟　宏　洪小芳

【摘要】 目的 探討手指皮膚軟組織逆行撕脫傷顯微外科修復的治療方法及臨床效果。方法 應用顯微外科技術吻合指固有動脈、指掌側及背側靜脈、指固有神經，修復手指皮膚逆行撕脫傷17例。結論 術后14例手指逆行撕脫皮膚軟組織全部成活，2例撕脫皮膚軟組織有小部分壞死，1例撕脫皮膚軟組織完全壞死。成活16例病例中隨訪3個月~2年，傷指外形好，血供充分，皮膚質地柔軟，傷指感覺及運動功能恢復滿意。結論 應用顯微外科技術修復手部皮膚軟組織逆行撕脫傷，可最大限度恢復傷指的外形與功能，臨床效果良好。

【關鍵詞】創傷;撕脫傷;顯微外科手術

手指皮膚軟組織完全性逆行撕脫傷是手外傷中較為嚴重的損傷，用常規外科方法進行治療往往都比較棘手。常采用的游離植皮、皮膚修薄回植及皮瓣修復等方法覆蓋創面，但其效果不理想。本院于2005年2月至2007年11月應用顯微外科技術吻合血管、神經原位修復手部皮膚逆行套狀撕脫傷17例，取得滿意療效，報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組男14例，女3例，年齡3~47歲，平均26歲。致傷原因：機器滾軸絞傷9例，機器傳送帶軋傷3例，機器齒輪撕脫傷3例，車禍輾壓傷2例。傷情：本組病例均為手指皮膚軟組織完全性逆行套狀撕脫傷，其中掌指關節平面撕脫傷5例，指近節中段平面撕脫傷4例，指中節中段平面撕脫傷1例，指遠指間關節平面以遠撕脫傷7例。損傷類型：本組病例根據潘希貴等^[1]對手指脫套傷動脈損傷情況分型：I型7例，Ⅱ型5例，Ⅲ型5例。本組病例均為急診修復，傷后就診時間1~5．0 h。

1．2 手術方法 臂叢神經阻滯麻醉或全麻下，患肢抬高5 min，上臂用氣壓止血帶止血，肥皂水、鹽水、雙氧水沖洗術區及脫套的軟組織后手術野消毒、鋪無菌巾單，清創、去除手指創面與脫套皮膚軟組織中壞死失活及污染嚴重的組織。在手術顯微鏡下作創面及脫套軟組織的血管及神經探查，并作好神經及血管斷端標記，根據清創后脫套的軟組織及血管神經的長度作傷指遠端指骨截骨，然后將脫套的皮膚軟組織復位，從指尖向近節指骨穿入直徑1．0 mm克氏針，在手術顯微鏡下作神經及血管吻合。血管神經吻合完成后松止血帶，創口止血，創面置膠片引流后縫合傷口，術后傷肢制動，常規抗炎、解痙及抗凝治療。本組病例中吻合血管動靜脈數量：2C∶C4為3例，2C∶C3為4例，2：2為2例，1C∶C3為4例，1C∶C2為3例，1C∶C1為1例。

2 結果

本組病例17例，術后14例手指逆行撕脫皮膚全部成活，2例撕脫皮膚有小部分壞死，經創口換藥后愈合，1例撕脫皮膚完全壞死。成活16例病例中隨訪3個月~2年，傷指外形好，皮膚質地柔軟、皮膚彈性及毛細血管反應好，出汗正常，無明顯腫脹或萎縮，深感覺正常，淺感覺存在，傷指感覺及運動功能恢復滿意。按手功能評定標準：掌指關節和指間關節伸屈功能總主動活動度(TAM)與健側比較，優8例，良6例，中2例，優良率為88%；感覺功能評定S4為6例,S3+為7例,S2為3例。患者對手部外形及功能滿意。

3 討論

3．1 手指皮膚軟組織逆行套狀撕脫傷的特點 本組病例中機器滾軸絞傷9例，機器傳送帶軋傷3例，機器齒輪撕脫傷3例，車禍輾壓傷2例。術中探查發現：指掌側于屈肌腱淺層撕脫，背側于伸肌腱淺層撕脫，指骨及伸屈肌腱外露，伸屈肌腱及關節囊完整。血管及神經斷端均為撕裂性的斷裂，血管內膜損傷嚴重，神經呈馬尾狀撕脫離斷無法直接吻合修復,需作神經移位、端側吻合或移植,盡可能修復優勢側感覺功能^[2]。

3．2 手指皮膚軟組織完全逆行套狀撕脫傷回植手術的適應證 ①脫套皮膚相對完整，脫套皮膚輾挫不重，皮膚內指動靜脈不能有廣泛血栓形成；②剝脫層次要完全包含指動靜脈，即指動靜脈在行走區域內不能有再次斷裂或缺損，皮下組織的深部血管損傷較輕，血管網有一定連續性；③傷指必須有較完整的動力系統，骨與關節損傷較輕，有較為完整的伸屈肌腱。若非如此就算撕脫的皮膚回植成功但傷指無功能，手術將失去意義。

3．3 手指皮膚軟組織逆行套狀撕脫傷的治療較為困難，對手部功能造成的影響常超出患者的想象。由于手部皮膚結構和功能的不可替代性，以致皮瓣修復的結果多不理想^[3,4]。應用顯微外科技術修復損傷的血管，恢復手指及撕脫皮膚軟組織的血供，盡可能地修復手部原有皮膚軟組織結構,最大限度地保留手指的功能,取得了良好的效果。雖然這種方法對手部皮膚軟組織逆行套狀撕脫傷的應用有一定的限制，但對大多數手部皮膚軟組織逆行套狀撕脫傷還是可以修復的，而術后良好的外形及功能恢復是其最大的優點。故對手部皮膚軟組織脫套傷，只要局部條件許可，應盡量修復血供后將其回植，但該手術難度較大，手術耗時長，需要具備良好的顯微外科技術，故對皮膚軟組織有嚴重擠壓、動脈損傷較重者，應根據具體情況考慮，該方法并非是手部皮膚軟組織脫套傷的唯一選擇。

參 考 文 獻

［1］ 潘希貴，田萬成，盧全中,等.指尖脫套性斷指再植.中華手外科雜志，1998，14(4)：207.

［2］ 顏屈倫，手及足部皮膚逆行脫套傷的顯微外科治療.中華顯微外科雜志，2003，26(1)：76.

［3］ 王成琪，皮瓣和肌皮瓣修復創傷性組織的作用.中華顯微外科雜志，1999，22：11-12.

［4］ 叢海波，隋海明，李金晟.全手皮膚脫套傷早期顯微外科修復方法的選擇.中華顯微外科雜志，2000，23：32-34.