萎縮性膽囊炎的臨床探討

白　山　殷　響　張奇兵

慢性萎縮性膽囊炎為慢性膽囊炎的一種特殊類型，是膽囊壁的慢性炎性細(xì)胞浸潤直至膽囊的組織結(jié)構(gòu)破壞、纖維疤痕增生、萎縮的一種慢性膽囊疾病。在臨床上并不少見，在診斷和治療上有其一定的特點(diǎn)，目前無明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，后期手術(shù)治療十分棘手。

1 診斷

萎縮性膽囊炎的患者癥狀與慢性膽囊炎相同，但病程多較長。正常膽囊長約7~10 cm，寬約3~5 cm，容積為30~60 m1。由于膽囊大小不恒定，根據(jù)其大小診斷為萎縮性膽囊炎目前尚無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。筆者認(rèn)為以下幾點(diǎn)對萎縮性膽囊炎的診斷可供參考:①反復(fù)發(fā)作的上腹部鈍痛、悶脹痛等癥狀;②病史長達(dá)數(shù)年乃至10余年;③右上腹有輕壓痛或不適，Murphy征陰性;④B超檢查是萎縮性膽囊炎主要診斷手段，典型表現(xiàn)為膽囊縮小，膽囊壁增厚，膽囊腔變窄或消失，同時(shí)伴有典型的增強(qiáng)光團(tuán)和聲影，個(gè)別患者僅在相當(dāng)于膽囊區(qū)的位置處探得伴有聲影的變形光帶;⑤為彌補(bǔ)B超對膽管疾患檢出率的不足，也可以適當(dāng)?shù)倪x擇靜脈膽道造影，經(jīng)皮肝穿膽道造影及CT等檢查方法。

2 治療

萎縮性膽囊炎多由急慢性膽囊炎治療不及時(shí)、不正規(guī)而演變過來，后期手術(shù)極其困難。對于反復(fù)發(fā)作的急慢性膽囊炎，膽囊失去收縮功能，膽汁不能在膽囊內(nèi)貯存、濃縮和定時(shí)排放，應(yīng)視為無功能膽囊，內(nèi)科治療效果不佳，B超檢查膽囊收縮功能已喪失或功能不良，特別是合并膽結(jié)石的，宜積極采取手術(shù)治療。

2．1 傳統(tǒng)的膽囊切除術(shù)(OC) 至今已有100多年的歷史，現(xiàn)已成為一種比較安全和規(guī)范的手術(shù)方式。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊體積不算太小，膽囊三角粘連不嚴(yán)重，膽囊動脈、膽囊管尚能解剖清楚，可以行常規(guī)膽囊切除術(shù)，這樣可以減少術(shù)中出血，但千萬不要為尋找上述結(jié)構(gòu)而盲目強(qiáng)行解剖膽囊三角造成而膽囊損傷。

2．2 膽囊大部分切除術(shù) 由于膽囊管梗阻及反復(fù)炎癥，膽囊黏膜已大部分破壞，膽囊內(nèi)無膽汁，僅有少許黏液，壁厚，膽囊床附近有大量疤痕組織，很難找出一個(gè)較疏松的分界線。萎縮的膽囊深深地陷入肝門處。對這樣病理改變的膽囊宜行膽囊大部分切除術(shù)。先切除其前壁，取出結(jié)石，后壁殘存的黏膜可用刮匙刮除或以石碳酸、碘酊燒灼破壞。對于膽囊管口可進(jìn)行腔內(nèi)縫扎閉合。只要膽總管下端無梗阻，很少發(fā)生術(shù)后膽痰。膽囊大部分切除術(shù)，若處理得當(dāng)，可以獲得膽囊切除術(shù)相似的療效^[1]。經(jīng)臨床觀察結(jié)果說明，術(shù)式創(chuàng)傷小、腹腔干擾少、出血少、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快。

2．3 逆行膽囊切除術(shù) 萎縮性膽囊炎患者，術(shù)中膽囊底部常可順利游離出來，當(dāng)膽囊三角處粘連致密無法解剖出膽囊動脈及膽囊管時(shí)，可行逆行膽囊切除術(shù)。自底部開始向頸部游離，邊游離邊止血，一般可找到膽囊管，予以切斷、結(jié)扎，切除膽囊完成手術(shù)。術(shù)中一定要注意止血，防止出血過多，造成患者血壓下降等生命體征的改變，必要時(shí)可術(shù)中輸血。

2．4 經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)。萎縮性膽囊炎能否行LC尚存爭議，由于萎縮性膽囊炎導(dǎo)致膽囊呈纖維化萎縮，解剖層次消失，膽囊周圍與及Calot三角區(qū)粘連嚴(yán)重，腹腔鏡手術(shù)的難度大，危險(xiǎn)性高，國外報(bào)道OC的膽管損傷發(fā)生率為0．15%~0．5%,LC為0．47%~0．65%。國內(nèi)報(bào)道OC為0．27%~0．78%，LC為0．32%~0．91%^[2]。萎縮性膽囊炎是由于慢性炎癥的刺激，膽囊床附近大量癱痕組織及粘連致密組織致膽囊管與右肝管、肝總管間隙不明顯，膽囊管位置多發(fā)生變異，分離膽囊床時(shí)易損傷右肝管、肝總管。故膽管損傷率會更高。在腹腔鏡膽囊切除伊始，由于其手術(shù)難度大，危險(xiǎn)性大，并發(fā)癥多列為相對禁忌，但隨著該技術(shù)不斷提高和LC經(jīng)驗(yàn)的積累，采取膽囊大部切除處理，放置引流，此法可避免損傷膽管。故經(jīng)腹腔鏡LC也適應(yīng)于萎縮性結(jié)石性膽囊炎。對結(jié)石性萎縮性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證：術(shù)前B超已證實(shí)為結(jié)石性膽囊炎，且反復(fù)發(fā)作，經(jīng)ERCP證實(shí)，無膽總管結(jié)石，或膽總管直徑不超過9 mm，全身一般狀況好，血尿淀粉酶正常，無并發(fā)胰腺炎，肝功能正常，則可行LC。

萎縮性膽囊炎手術(shù)切除困難，稍有不慎，可致肝外膽囊三角內(nèi)的膽囊動脈損傷，應(yīng)看清走向，緊貼膽囊近側(cè)予以切除，以避免膽管損傷造成嚴(yán)重后果。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者情況選擇合適的手術(shù)方法，嚴(yán)格掌握LC指征。以去除病灶，減輕患者痛苦，降低醫(yī)療費(fèi)用，減少膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 黃志強(qiáng).膽道外科手術(shù)學(xué).人民軍醫(yī)出版社，1995： 205-235.

［2］ 林擎天.膽囊切除術(shù)中膽管損傷的防治.肝膽胰外科雜志，2001，13(1):1-2.