右束支阻滯合并前壁心肌梗死的心電圖表現

朱紅梅　李社榮

心電圖上右束支阻滯（CRBBB）常見且易診斷。當合并前壁心肌梗死時常使心電圖（ECG）復雜化，國內此類報道尚不多。現將本院近年來收治的9例RBBB并前壁AMI的心電圖（ECG）表現討論如下。

1 資料與方法

1．1 2007年以來，我院住院治療的前壁AMI同時合并RBBB者作為心肌梗死組。患者均有臨床癥狀，血清酶增高，ECG有RBBB并前壁AMI圖形改變共9例，其中男5例，女4例，年齡34~77歲，平均61．2歲，入院第1天每2~4 h描記1次ECG，2~3 d每6 h描記1次ECG，以后每天描記ECG 1~2次。

1．2 隨著抽樣CRBBB ECG130例作為對照組，其中男96例，女34例。年齡19~70歲，平均50．3歲。合并右室肥大、心肌供血不足、分支阻滯者剔除。

1．3 心電圖表現 梗死部位：廣泛前壁AMI 4例，間壁、前壁AMI 4例，各合并下壁AMI3例，無Q型前壁心肌梗死1例。

胸前導聯QRS形態V₁呈qR或qRs4例、QR、QS各2例，V₂ QR或QRs 6例、QS2例，分別由qrS→QR→QRS→QS型及qRs→QR→QrS→QS演變而成，rR型1例。V₃ QR 4例，Qr QrS或QS 4例，RS 1例。 V₄ QS或Qr5例，qRs1例，RS 1例。V₅ qRs3例，rS 2例，QS或QrS3例，RS1例，V₆qRs4例，qrS或rS 2例，QS或qrS1例，RS 2例。

ST V₁導聯下斜型壓低4例，抬高1~3 mm者2例，在等電位線2例。V₂抬高1~1．5 mm 4例，2~5 mm 3例，抬高0．5 mm及下斜型壓低各1例。V₃抬高1~1．5 mm 4例，2~3 mm 2例，抬高5~6 mm 及11 mm各1例，壓低1例。V₄抬高1~2 mm 2例，3 mm 3例，5~6 mm 2例，在等電位線2例，V₅抬高1~1．5 mm 3例，2~3 mm 2例，在水平線3例。V₆抬高1~2 mm 2例，略抬高4例，在水平線2例，略壓低1例，T波V₁倒置2~4 mm 5例，直立轉倒置2例，直立2．5~3 mm 1例。V₂倒置4~6 mm 5例，+-雙向轉倒置1例，直立轉倒置4 mm →雙向→直立1例，直立5~10 mm 2例。V₃倒置7~9 mm 4例；4~6 mm 3例，直立4~6 mm 2例。V₄倒置3~5 mm 1例；6~8 mm 2例，倒置轉直立1例，直立2~3 mm、4~6 mm各1例，V₅ +-→直立→+-雙向1例，+-→直立及+-雙向各1例，倒置2~3 mm 2例、3~5 mm 1例，倒置→直立→倒置及倒置→+-雙向、直立6 mm各1例。V₆直立轉倒置→直立、-+雙向→直立及直立→倒置→直立→倒置各1例，倒置2~3 mm 3例；直立1~2 mm 2例、5 mm 1例。

右束支阻滯組：QRS形態，V₁呈qR 14例，QR3例，rsR′62例，rSR′14例，rSr′12例，rsR′r′4例，RsR′2例,R或M型19例。V₂ qR及qRs各2例，rsR′、rsR′s′及Rs r′分別為20、16及15例，RsR′27例,RS5例，R或M型43例。V₃ qR 4例，rsR′5例，rS 13例，Rsr′s′ 8例，Rs 60例，RS 23例，R或M型12例。V₄~V₆ 呈qRs型分別為32、38、43例，呈rs型分別為9、6、3例，呈 Rs分別為78、79、80例,呈RS 分別為9、7、4例。ST V₁V₂V₃下斜型壓低分別為120、70、16例，V₄~V₆ 無1例下斜型壓低，V₁~V₆ 無壓低分別為10、42、106、125、126、126例，V₂~V₆ 略抬高分別為8、8、5、4、4例.T倒置V₁~V₄分別為130、110、25、8例，V₅V₆ 無1例倒置；-+雙向V₂~V₄分別為3、33、20例，V₁V₅V₆無1例，直立V₁無1例，V₂~V₆分別為15、43、82、130、130例，+-雙向V₁V₅V₆無1例，V₂~V₄分別為2、29、17例，平坦僅V₄3例，V₁~V₃、V₅V₆無1例。

2 討論

右束支阻滯（CRBBB）主要使QRS終末0．04s向量發生改變，而心肌梗死主要引起QRS的初起0．04秒向量發生背向梗死區的變化，因而兩者同時存在時，二者的波形均得以顯現，僅ST段及T波的改變，二者各有特征^[1]。本研究觀察的廣泛前壁及間壁、前壁心肌梗死各4例，其梗死指示性導聯均出現異常Q波，呈qR、QR、QS、qrS、Qrs等形態，且QRS形態多變。其中1例廣泛前壁MI，在梗死3 d后V₁才由rsR′轉為qR，而1個月后又由qR轉為rsR′，V₂由Rs→qRs→QR→Qr→Qrs→QS，V₃由Rs→QR→Qr→QS，V₄由Rs→QR→qrs→Qr→QS，V₅由Rs→rs→qs→QS，V₆由Rs→qr→Qs→qrS；另一例V₁ V₂由QS→Qrs→QR，V₃由QS→QR，V₃內QS無變化，V₅ qr→qrs →QS→rS，V₆由qr→qrs→rs，象如此變化的QRS在急性期占梗死導聯的67．5%（27/40）。RBBB時當QRS起始向量與V₁ V₂導聯軸垂直，則r波不顯示，rSR′則成為qR或QR型，RBBB組V₁ V₂呈qR型者分別達10%、1．6%，V₁呈QR型達2．3%，明顯低于梗死組（100%），P<0．01，且Q波<0．03 s，同時ST下斜型壓低伴T波倒置。RBBB的QRS形態大多數無變化，僅個別導聯稍有不同，如Rsr′s′→R sr′此類變化一般在V₂ V₃導聯，但無Q波出現。

MI組急性期指示性導聯ST抬高達87．5%（25/40），抬高程度0．5~11 mm不等，同時有T波倒置者達70%（28/40）。T波倒置最深達9 mm，以V₃、V₄多見，ST與T波均有動態變化，RBBB組T波倒置V₁~V₄分別達100%、92%、19%、6%，且V₁V₂倒置最深分別為（2．88±1．42），（1．95±1．63）。

本文有2例MI患者T波演變不典型，其例一為前壁+間壁+下壁心肌梗死，T V₁~V₃直立達3、10、4 mm，V₄-+ → +-倒置，V₅ V₆倒置，同時下壁倒置1．5~2 mm，V₁~V₃為梗死指示性導聯，其T波始終未倒置的原因可能是由于對應導聯（ⅡⅢavF）倒置所致。另一例急性廣泛前壁+下壁心肌梗死，梗死前ECG為不完全性右束支阻滯，V₁有繼發性ST-T改變，T V₂~V₆均直立，CRBBB時，T波仍直立，當梗死發生后，STV₂~V₆抬高達10 mm，以V₂~V₄為主，持續20 d后仍抬高2 mm，T波始終未倒置，3年后，T波仍直立，而同時發生的下壁心肌梗死，其T波始終亦未倒置，V₁在梗死后第4~5天T直立，以后又倒置。

本研究唯一的1例無Q型MI，QRS呈cRBBB型，V₁~V₆T波倒置由淺→深→最深→淺→深多次變化，最深時達9 mm，以V₂~V₅為主，75 d后，基本恢復正常，QRS仍為cRBBB，TV₁-V₃倒置，V₄ V₅低平，V₆直立。

本研究觀察體會：RBBB前壁MI時急性期QRS變化導聯多，形態變化快，與單純RBBB不同。RBBB并MI時，QRS有異常Q波，即使T波無變化，也不能除外MI。

RBBB+前壁MI時ST-T演變不典型。

RBBB并前壁無Q性MI時，T波主要為原發T波改變，并有動態演變。

參 考 文 獻

［1］ 高德恩.實用心電圖學，山東科學技術出版社，1979:261.