心包積氣１例分析

高艷玲　林宏揚　梁亞風　劉魯沂

1 病例報告

患者男，35歲，因頭外傷后意識障礙3 h入院。既往身體健康。入院查體：T36．7℃ P98次/min，R18次/min，BP116/78 mm Hg 發育正常，被動體位，昏迷狀態，查體不合作。GCS評分：E1V1m²，左側小瞳孔，約2 mm,右側瞳孔散大，約5 mm，光反射消失。頸軟，氣管居中。胸部無畸形，無皮下氣腫及壓痛，胸廓動度正常，雙肺呼吸音粗，雙肺底聞及濕性啰音，心率80次/min，律齊，無病理性雜音。腹部平軟，肝脾未及，移動性濁音陰性，腸鳴音4~5次/min。脊柱、四肢無畸形。影像學檢查：顱腦CT顯示：腦內血腫，蛛網膜下腔出血；胸部正側位X線片：正常。生化全套：TBIL 29．4 umol/L，DBIL 7．2 umol/L，IBIL 22．2 umol/L，AST 190 IU/L，ALT 103 IU/L，BUN 8．69 mmol/L，CK 4318．00 IU/L，LDH 780．00 IU/L 血糖5．4 mmol/L 余均正常；尿常規：紅細胞1162．5個/ul；DIC系列：正常；血常規：WBC 8．44×10₉/L，N 86．1%，RBC 5．43×1012/L，HGB158 g/L，PLT 203×10₉/L。

入院后根據病史考慮為閉合性顱腦損傷（重度），立即給予甘露醇脫水降顱壓，同時急癥行顱腦CT檢查，檢查完返回途中患者出現嚴重喘憋，考慮為嘔吐物致呼吸道梗阻，立即至急診搶救室，清除呼吸道分泌物，并給予氣管插管，建立呼吸通道，人工輔助呼吸，患者喘憋癥狀緩解。顱腦CT結果顯示，左側基底節區腦內血腫，蛛網膜下腔出血，中線結構無明顯受壓移位，因4暫無明顯手術指征，而轉入ICU進行保守治療。轉入后給予機械通氣（SIMV模式）、降顱壓、抗感染、營養支持及維持水、電解質、酸堿平衡等處理，患者自主呼吸逐漸恢復，呼吸模式改為CPAP模式，因患者痰液較多，拔管困難，為減少感染機率及長時間氣管插管可能帶來的不良影響，遂為患者行氣管切開術，術后患者間斷脫機觀察，發現患者仍時有吸氣性呼吸困難表現，雙肺聽診可于雙肺上野聞及大量哮鳴音，而雙肺中、下野呼吸音低，考慮有氣道痙攣，給予氨茶堿、甲潑尼龍靜脈推注后癥狀可獲得緩解，于氣管切開術后第2天患者再次發生呼吸困難時查體發現頸部、前胸部有皮下氣腫，急行床頭胸片檢查，結果示：縱隔、心包積氣(Pneumopericardium)（詳見圖1）。因積氣量較少，考慮呼吸困難的主要原因仍為氣道痙攣而未予特殊處理。1周后復查胸片，結果示：縱隔、心包積氣消失。住院20 d病情相對穩定，脫離呼吸機2 d后轉回神經外科病房進一步治療。

2 討論

成人心包積氣臨床很少見，多發生于心臟、食道、胃潰瘍等外科手術后。非手術并發的心包積氣則多見于心包與鄰近空腔臟器間形成瘺道而致，如胃潰瘍穿孔、食道腫瘤浸潤破入心包、膈下膿腫如肝膿腫破入心包、肺膿腫破入心包、氣胸破入心包等。本例患者既往健康，本次入院時胸部正側位X線片未見異常，機械通氣及氣管切開術后行床頭胸片檢查發現縱膈、心包積氣，查體有皮下氣腫，考慮其發生原因很可能與氣管插管機械通氣所致機械性肺損傷及氣管切開術有關，由于在氣管插管機械通氣到行氣管切開術之前未行胸片檢查，因此很難確定發生縱隔、心包積氣和皮下氣腫的具體病因。

心包積氣在胸部X 線片上有特征性表現,診斷并不困難。胸部X線主要表現為心影周緣出現透明線，積氣量大時可形成“橫膈連續征”。正常胸部正位片上，橫膈中央部分因與心臟和縱隔相連，不能分開，因此無法顯示，只能顯示橫膈的左右部分。在心包、縱隔積氣時，縱隔與橫膈之間形成雙對比，使膈肌的中間部分顯影，左右橫膈相互連成一線，形成橫膈連續征。

臨床表現隨著心包積氣量的多少及產生速度的快慢而不同，若短時間內發生大量積氣，可迅速發生心包填塞，引起心包腔內壓力上升,使心包的順應性下降,心室舒張期充盈減少，致每博排出量減少及心輸出量減少，引起休克等情況,若不能及時采取相應應對措施如心包穿刺抽氣或置管，并積極糾正引起心包積氣的原發病變，可導致嚴重后果，若心包積氣量較少，臨床癥狀較輕，原發病因得以糾正，可不予特殊處理，心包積氣可逐漸吸收消散。

治療上主要包括：①生命體征監護：除監護心電圖了解心律和心率的改變外,尚應監測ST 段動態改變了解心包病變情況；②吸氧：可減輕呼吸困難；③鎮痛：適當的止痛鎮靜,消除緊張情緒,緩解心包疼痛；④補充血容量,必要時靜滴升壓藥糾正低血壓、休克；⑤心包穿刺：心包穿刺放氣是緩解心包積氣癥狀的重要方法,對張力性心包積氣更是急救的重要手段；⑥抗感染：心包積氣往往有與外界相通的瘺道,易導致感染，故應使用相應的抗感染藥物^[2]。

參 考 文 獻

［1］ 董承瑯，陶壽淇，陳灝珠.實用心臟病學.上海科學技術出版社，1993.

［2］ 紀俊，王德杭.胸部異常積氣的影像診斷.江蘇臨床醫學雜志,2001,5(6):585.