單用米非司酮成功治療胎盤植入１例

蔣曉琦　管香芹

胎盤植入是產科少見但很嚴重的并發癥,主要表現為嚴重的產后出血,經常需要急診手術切除子宮,這對患者身體、心理的損傷都較大,尤其對有生育要求的婦女會造成終身遺憾。相對而言,保守治療在療效肯定的前提下更容易被人們接受,筆者報道1例單用米非司酮成功治療胎盤植入的案例。

1 病歷報道

患者女，20歲。G₁P₀。因孕30⁺²周胎死宮內行雷氟諾爾引產術經陰娩一女死嬰，后30 min胎盤未剝離，給予催產素10 U靜脈滴注后鉗取胎盤，僅鉗出少量胎膜組織，未取出胎盤組織。陰道流血量多，急查血常規示血紅蛋白65 g/L，輸紅細胞6 U，新鮮冰凍血漿600 ml。給予米索前列腺醇，催產素促宮縮治療后陰道流血減少，B超示宮內見9．7 cm×6．8 cm×7．6 cm大小胎盤回聲。宮底肌層變薄，厚1~2 mm。胎盤與肌層分界顯示不清，胎盤內見少量點狀血流信號。血β-HCG 802 IU/L，考慮患者為胎盤植入。向患者交代病情，因患者為初孕婦,強烈要求保留子宮。予米非司酮50 mg，08:00 25 mg 16:00，催產素10 U,1次/6 h。并予氨芐西林鈉，甲硝唑預防感染，益母草膠囊4粒3次/d促宮縮治療。 2 d后間斷陰道排出爛肉樣組織及血塊,陰道流血共800 ml。急查血常規血紅蛋白42 g/L給予輸紅細胞8 U 血漿800 ml。米索前列腺醇200 μg舌下含化等治療后陰道流血減少。1周后陰道流血量少,復查B超宮腔內見11．1 cm×6．0 cm×6．7 cm胎盤回聲，內見少量點狀血流信號,與子宮底部分界欠清,底部肌層厚約0．9 cm復查血紅蛋白117 g/L患者病情穩定出院觀察。1周后因陰道多量流血再次入院,半小時后自娩胎盤組織約15 cm×15 cm×3 cm大小,流血不多,予抗炎，促宮縮治療。2 d后再次陰道較多流血，復查B超示宮腔內高回聲3 cm×4 cm大小。行清宮術術后B超示未見胎盤組織,繼續抗炎治療3 d出院。隨訪2個月月經來潮,陰道排出組織病理示胎盤組織。

2 討論

胎盤植入是產科較少見但是很嚴重的情況,發現胎盤植入時可以采取手術治療如子宮切除,也可采取保守治療如藥物治療或動脈栓塞,切除子宮對患者身體或心理的影響較大,故在條件允許的情況下,保守治療更易被患者接受。保守治療中的藥物主要包括中藥如天花粉結晶蛋白、中藥生化湯加味,西藥如5-氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、米非司酮。相對而言單用米非司酮治療效果可靠,不良反應少,可做為保守治療胎盤植入的方案。

胎盤植入保守治療的適應證①非穿孔性植入性胎盤;②經處理出血得到控制的;③生命體征均穩定,體溫、脈搏、呼吸、血壓平穩者;④肝腎功能及血、尿常規正常;⑤留院觀察,有積極的搶救措施,即在醫院的嚴格監測下施行保守性治療;⑥產婦拒絕切除子宮者或患者及家屬同意保守治療;⑦無應用氨甲蝶呤和米非司酮禁忌證;⑧當B超及體征證實為植入性胎盤;⑨無感染情況米非司酮,抑制滋養細胞增殖,誘導和促進其凋亡,從而使絨毛組織變性壞死,并能刺激子宮蛻膜細胞和間質細胞合成前列腺素(PGS)提高子宮對PGS的敏感性,加強宮縮減少陰道出血,用法:50 mg 08:00 25 mg，16:00口服,總量為250~1500 mg。

經驗總結:保守治療過程中需要注意以下幾個問題:①定期復查B超,了解胎盤體積改變和吸收情況,特別是胎盤及周邊血流圖像;②定期復查血β-ＨＣＧ,了解血β-ＨＣＧ下降水平從而了解治療效果；③預防性使用抗生素,多為清宮或鉗夾術后應用,保守治療期間可視情況而定;④在保守治療過程中隨時可能出現大出血,有時可危及患者生命,故治療過程中密切觀察患者生命體征和病情變化,如出現大出血可能隨時需要手術治療,如子宮切除;⑤單用米非司酮療效確切,并可避免應用MTX引起的骨髓抑制及肝腎功損害,是患者較易接受的治療方案。