闌尾炎切除術后應用靜脈自控鎮痛的護理體會

郭春青　畢華文

【摘要】 目的 觀察闌尾炎切除術后靜脈自控鎮痛（patient-controlled analgesia，（patient-controlled analgesia，PCA）效果，總結其護理經驗。方法 闌尾炎切除術后自愿留置靜脈PCA患者50例為對照組，采用PCA觀察及護理；同期闌尾炎切除術后應用哌替啶鎮痛50例為觀察組，采用術后常規護理。比較兩組術后切口疼痛、患者自行下床活動時間及不良反應等指標。結果 觀察組鎮痛有效率為92%，明顯高于對照組26%（P<0．05）,下床活動時間早于對照組（P<0．05）。觀察組不良反應2例，對照組3例。結論 闌尾炎切除術后應用靜脈PCA給藥，鎮痛效果確切，使用方便、安全，加之術前、術后合理的心理護理及病情監測，促進患者的康復。

【關鍵詞】闌尾炎切除術；鎮痛藥；患者控制;護理體會

急性闌尾炎是外科常見病，是最多的急腹癥^[1]，闌尾炎切除術是外科常見的手術，近年來，隨著生活水平的改善，生活質量的提高，要求在無痛的情況下度過術后恢復期，越來越多的患者應用自控鎮痛（patient-controlled analgesia，PCA）來控制疼痛^[2]。PCA的優點在于患者處于主動地位，自控靈活，鎮痛及時有效，活動自如。我科自2005年6月應用靜脈PCA給藥用于闌尾炎切除術后鎮痛，配合術后靜脈PCA護理，臨床效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2005年6月至2007年6月，在我科行硬膜外麻醉下闌尾炎切除術自愿留置靜脈自控鎮痛泵50例為觀察組，同期闌尾炎切除術后未留置50例為對照組。觀察組：年齡20~45歲；對照組：年齡20~45歲。兩組年齡、體質量等無明顯不同，無其他并發癥及基礎疾病，凝血功能正常，無吸毒史具有可比性。

1．2 方法 兩組均采取應硬膜外麻醉。觀察組術后保留靜脈PCA 48 h，鎮痛液配制為芬太尼0．3 mg加奈福泮6 ml加0．9%生理鹽水至100 ml，以2 ml/h持續滴入，鎖定時間15 min，單次劑量0．5 ml，采用術后靜脈PCA護理。對照組采用傳統的鎮痛方法，手術后患者疼痛時肌內注射鹽酸哌替啶50~100 mg，常規術后護理。

1．3 觀察指標

1．3．1 鎮痛效果評定 兩組均采用目前國際上常用的疼痛程度評分中口述評分法（verbal descriptor scale，簡稱VDS）^[3]，將術后疼痛分為四級。0級：無痛；Ⅰ級：輕度可忍疼痛；Ⅱ級：中度持續疼痛；Ⅲ級：重度疼痛。鎮痛效果：0級為顯效，Ⅰ級為有效，Ⅱ~Ⅲ級為無效。

1．3．2 下床活動時間 術后至患者自行下床活動無需攙扶時間。

1．3．3 不良反應 觀察術后患者48 h內生命體征變化，有無呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應。

1．4 統計學方法 采用t檢驗和χ²檢驗。

2 結果

觀察組鎮痛效果達92．0%，明顯優于對照組26．0%（P<0．05）；下床活動時間觀察組平均為（14．2±10．4）h,對照組（23．5±18．17）h,觀察組明顯早于對照組（t=3．15,P<0．001）（見表1）。觀察組有2例術后2 h出現惡心、嘔吐。1例術后第1天出現留置針局部皮膚發紅疼痛；對照組有3例肌內注射哌替啶后出現嘔吐，5例均未行特殊處理，自行緩解。兩組均無尿潴留、呼吸抑制發生。

3 護理

3．1 心理護理 靜脈PCA期間有些患者因害怕藥物不良反應不敢按壓自控給藥鍵，致使PCA效果達不到理想狀態；還有部分痛閥值低或不敏感頻繁按壓自控給藥鍵，使用藥過量。根據不同的特點加強心理護理，前者鼓勵按壓，對后者要調節PCA設置來限制單次劑量，鎖定時間及按壓次數。術前宣教靜脈PCA的鎮痛效果、優點、使用方法、注意事項及術后可能出現的副作用，術后正確引導，加強靜脈PCA心理優勢。創造一個有信任感、安全感的環境，增加提供疼痛及治療信息的愿望，有助于更有效的調整治療方案。

3．2 靜脈PCA的連接及注意事項 術后靜脈PCA泵通過三通連接留置針留置于淺表靜脈。在留置期間應正確應用三通及肝素塞，防止靜脈通路不暢致導管堵塞而影響療效；注意警惕PCA泵意外注藥過多，觀察PCA泵顯示屏的各項參數。張坤等^[4]研究表明，靜脈PCA泵導管堵塞發生率為2．1%，故障發生率為0．05%。因此，護理人員應定時檢查靜脈PCA泵連接及運轉情況，以免影響鎮痛效果。觀察組出現1例靜脈PCA導管堵塞，導致傷口疼痛，更換輸注管道和靜脈穿刺點，排除故障。

3．3 術后疼痛的觀察 護士應正確判斷疼痛的存在和程度，通常疼痛在麻醉藥物作用消失后2~4 h最劇烈，24~72 h逐漸減輕^[5]。在此期間應認真觀察患者的疼痛反應，鼓勵患者表達自己的感受，并采取恰當的評估方法。在靜脈PCA期間護士應鼓勵患者早期床上活動，及時下床，以利于康復。

3．4 鎮痛藥物不良反應觀察護理 ①觀察呼吸。靜脈PCA期間易發生過度鎮靜、呼吸抑制等，與鎮靜藥物逐漸向呼吸中樞擴散有關。所以必須監測呼吸，如出現呼吸頻率、深度的改變，煩躁不安等異常情況，立即通知醫師，給予吸氧、人工輔助呼吸等處理；②觀察心率及血壓。麻醉鎮痛藥物可抑制交感神經興奮引起的去甲腎上腺素釋放，使血中濃度下降，機體痛閥提高；同時使血壓下降、心率減慢。因此，應遵醫囑監測血壓心率變化；③觀察組出現2例術后2 h血壓下降，心率減慢，排除其他因素，關閉PCA泵“三通”連接，血壓逐漸回升至正常。1 h后減少藥物劑量，重新應用PCA，無不良反應。觀察有無惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留等。術后取平臥頭偏一側，及時清理口腔分泌物，保持呼吸道通暢。如有嘔吐，防止誤吸，必要時對癥處理。保持導尿管引流通暢。

4 體會

術后疼痛主要來自腹部切口，疼痛可使血壓增高，呼吸加快^[6]，尤以24 h內劇烈，嚴重影響休息與情緒，以往多于術日當晚睡前肌內注射哌替啶，存在著鎮痛時間短、用藥不及時等缺點，術前、術后應加強觀察與護理。靜脈PCA鎮痛最大特點是允許患者自己給予鎮痛藥物，主動性強，這種自我控制方法有較大的心理優勢，增強對手術后疼痛承受力。在使用靜脈PCA時，護士應耐心、細致的健康宣教，講解有關醫學常識、PCA的使用注意事項等，讓患者感受到來自護士的安慰和關懷；同時應鼓勵患者參與自身疼痛的評價和管理，早期活動促進康復。靜脈PCA非阿片類麻醉鎮痛藥物用量較大，應注意觀察藥物不良反應，特別是有無呼吸抑制發生。靜脈PCA留置期間，術前心理護理、術后靜脈PCA的連接和運轉及鎮痛藥物不良反應的觀察護理是取得良好鎮痛效果、降低藥物不良反應、促進患者早日康復的關鍵。筆者采用靜脈PCA進行術后鎮痛及觀察與護理，結果鎮痛效果滿意，患者自行下床活動時間提前。

參 考 文 獻

［1］ 吳在德．外科學．人民衛生出版社，2000：538.

［2］ 史崇清，李峰.對自控鎮痛患者的疼痛控制.中國實用護理雜志，2004，20（7）：62.

［3］ 白繼榮.護理學基礎.中國協和醫科大學出版社，2003：135.

［4］ 張坤，王耀芝.急性疼痛應用PCA的護理體會.護士進修雜志，2005，20（2）：180.

［5］ 丁淑娥，李建萍.胸外科病人術后疼痛的相關因素鎮痛及護理.實用護理雜志，2001，17（12）：20.

［6］ 石美鑫．實用外科學（上冊）.人民衛生出版社，2002：270.