利妥昔單抗在Ｂ細胞非霍奇金淋巴瘤中的應用進展

劉麗萍　冉學紅　任翠愛

【關鍵詞】利妥昔單抗；非霍奇金淋巴瘤；B細胞

利妥昔單抗（Rituximab，美羅華）是美國藥品與食品管理局（FDA）批準用于腫瘤治療的第一個單克隆抗體。它是一種人鼠嵌合型IgG1，相對分子量約144kDa，由鼠抗CD₂₀單克隆抗體的可變區Fab和人IgG1抗體穩定區Fc片斷嵌合而成，具有與天然鼠抗體相同的親和力和人組織反應性。CD₂₀是一個33-35kDa的跨膜磷酸蛋白，幾乎位于所有B細胞淋巴瘤及正常B細胞的表面。它與跨膜鈣傳導的調節、細胞周期進程和B細胞增殖有關^[1]。利妥昔單抗作為抗CD₂₀嵌合單克隆抗體，可用于治療復發/難治低度惡性的、惰性的、侵襲性的B細胞非霍奇金淋巴瘤（NHL）；可用于初治或復發的B細胞NHL；可以單獨應用或與化療方案、造血干細胞移植、放射性核素聯合應用；可以用于誘導治療或維持治療。利妥昔單抗的臨床應用標志著免疫治療已成為腫瘤患者的標準治療方法，為B細胞NHL的治療提供了嶄新的途徑。它不僅能使患者獲得臨床緩解，而且能獲得分子學水平上的緩解，從而為真正治愈NHL提供了可能^[2]。

1 利妥昔單抗的作用機制

利妥昔單抗的作用機制尚未完全明了，主要機制包括①抗體依賴的細胞介導的細胞毒作用（ADCC）：ADCC是利妥昔單抗發揮效應的主要作用機制。主要通過其人源性的Fc區與表達FCΥ受體的人效應細胞（如巨噬細胞、單核細胞和自然殺傷細胞）緊密結合，通過吞噬作用或免疫細胞釋放的細胞毒顆粒殺傷利妥昔單抗連接的B細胞^[3]。所以利妥昔單抗治療效果與免疫效應細胞表達的FCΥ受體有關；②補體介導的細胞毒作用（CDC）：利妥昔單抗的Fc段有連接補體的作用，利妥昔單抗能與補體的C1q成分結合，補體蛋白固定在抗體包被的腫瘤細胞表面，通過補體依賴的細胞溶解作用（CDC）和/或補體依賴的細胞毒作用誘導淋巴瘤細胞凋亡^[4]；③直接誘導凋亡：CD₂₀與利妥昔單抗的連接啟動了細胞內級聯的信號轉導，選擇性的下調凋亡抑制因子。ERK1/2及NF-κB通路是B細胞主要的存活通路，在利妥昔單抗的作用下，這兩條通路的負調節蛋白Rsf-1激酶抑制蛋白（RKIP）表達上調，使ERK1/2及NF-κB水平下降，從而使Bcl-xL表達下調增加淋巴瘤細胞的化療藥物敏感性^[5]。

2 利妥昔單抗在B細胞非霍奇金淋巴瘤中的應用

利妥昔單抗在許多組織學類型中具有單藥活性，使用相對較為方便，沒有嚴重的毒性或累計毒性，同時它的半衰期長而CD₂₀抗原穩定表達，這些因素成為利妥昔單抗維持治療的理論依據。臨床實踐證明誘導治療緩解后單一利妥昔單抗維持治療可延長無進展生存^[6]。在幾乎每一種類型的B細胞淋巴瘤，單用利妥昔單抗都具有明顯療效，可明顯延長無進展生存。另外它可以使腫瘤對很多化療藥物增敏，主要體現在與化療方案聯合治療惰性或侵襲性B細胞NHL。利妥昔單抗聯合各種化療方案（如FCM、CVP、CHOP或FND）與單一化療相比，均顯著提高了總反應率、完全反應率及無進展生存時間，這已經成為標準的初始治療。但是Maloney DG^[7]對化療方案與利妥昔單抗聯合的必要性存在疑問，因為在濾泡性淋巴瘤中單一利妥昔單抗誘導治療可獲得50%~75%的反應率，并且在低腫瘤負荷的患者中可完全緩解5~7年。利妥昔單抗對濾泡性淋巴瘤的療效最好，套細胞淋巴瘤和彌漫大B細胞淋巴瘤療效次之，小淋巴細胞淋巴瘤療效稍差，但是加大治療劑量治療效果明顯好轉^[8]。影響療效的因素有臨床分期、臨床曾經接受化療的方案和次數，瘤體的大小及其它臨床預后因素。利妥昔單抗不僅對初治患者有效，對治療緩解后復發的患者，再用利妥昔單抗仍然有效^[9]。

濾泡性淋巴瘤（FL）是一種惰性疾病，其特點是誘導治療雖然能使總生存時間得到改善，但疾病反復復發導致無病生存時間縮短，微小殘留病灶不容易清除。研究發現利妥昔單抗不僅可提高耐藥/復發FL的總反應率和完全反應率，并且無進展生存期明顯延長。患者獲得反應后繼續應用利妥昔單抗維持治療，不僅可以改善無進展生存，還可以改善總生存。在ECOG1496研究中^[10]，CVP化療一線誘導后，利妥昔單抗維持治療2年改善FL患者的無進展生存約4年。在初治和復發/難治的患者中應用標準劑量的利妥昔單抗治療，總反應率分別為76%和46%，無事件生存時間明顯延長，并且能夠更好的控制患者的疾病狀態^[11]。在既往未接受利妥昔單抗治療的復發患者中，應用利妥昔單抗維持治療仍可明顯延長無進展生存^[6，12]。最新NCCN臨床實踐指南將利妥昔單抗聯合化療和利妥昔單抗單一治療分別列為FL患者誘導治療和維持治療的核心方案。

相對于侵襲性淋巴瘤，惰性淋巴瘤患者接受常規化療后的緩解期短，治愈的可能性極小。目前的研究僅限于探索能否進一步延長其緩解期和生存期。套細胞淋巴瘤（MCL）患者預后較差，中位生存時間不超過3年，所以治療目的主要是延長無進展生存。GLSG研究組^[13]在MCL患者中比較了R-CHOP與CHOP的治療效果，總反應率分別為94%和75%，完全緩解率分別為34%和7%，治療后通過自體干細胞移植明顯改善無進展生存和總生存。Nordic 淋巴瘤組^[2]對MCL患者應用6個療程的強烈誘導免疫化療（利妥昔單抗加最大劑量的CHOP方案和利妥昔單抗加大劑量阿糖胞苷方案交替使用），有效后接受BEAM/BEAC（卡莫司汀、足葉乙甙、阿糖胞苷、苯丙氨酸氮芥/環磷酰胺）和體內凈化后干細胞支持治療，與未聯合利妥昔單抗的患者比較，總反應率和完全反應率分別達到96%和54%。總生存率、無事件生存率和治療有效率分別為70%、56%和66%。

彌漫大B細胞淋巴瘤（DLBCL）是最常見的非霍奇金淋巴瘤，約占所有初次診斷患者的30%，而且大部分起病時處于進展期。MInT試驗^[14]明確在低危和低-中危DLBCL患者中，利妥昔單抗聯合CHOP樣化療與單一CHOP樣化療比較可明顯延長總生存（93%比84%）。利妥昔單抗聯合CHOP方案化療顯著改善DLBCL患者的結局，2年的無進展生存和總生存都有提高，并且使患者在診斷后最初2年內的死亡風險降低大約50%。Pfreundschuch M等^[15]在老年DLBCL患者中用8個療程利妥昔單抗聯合6個療程CHOP-14與單一CHOP-14治療比較，R-CHOP-14明顯的改善了3年無事件生存（66%比47%）和總生存（78%比68%）。目前8個療程的利妥昔單抗聯合CHOP方案是老年（>60歲）DLBCL患者一線治療的金標準。

B細胞慢性淋巴細胞白血病（B-CLL）可發生選擇性的CD₂₀丟失，所以B-CLL細胞通常CD₂₀密度較低^[16]，這就導致利妥昔單抗測試劑量較高（最高達2．25 g/m²），并存在劑量-反應關系。當標準劑量單一應用治療B-CLL時，利妥昔單抗的作用有限。但是利妥昔單抗聯合化療，尤其是與氟達拉濱、環磷酰胺及其他化療同時應用時，顯示對B-CLL高度有效，總反應率和完全緩解率明顯升高，提示在體內這些藥物存在協同作用。Byrd JC等^[17]在FCM方案基礎上加用利妥昔單抗治療CLL可以獲得更高的完全緩解率和MRD陰性率，并且利妥昔單抗鞏固/維持治療能顯著延長B-CLL患者的反應持續時間，也能改善高危患者的預后，但其作用仍需進一步隨訪。Brien等^[8]對CLL患者增加利妥昔單抗劑量，患者表現出明顯的量效反應關系，最低劑量反應率為22%，最大劑量反應率為75%。但也有學者認為低劑量的利妥昔單抗可以降低CD₂₀抗原損耗和促進靶向結合。這就促使研究者去探討其作用機理、合理劑量及限制其發揮作用的原因，并為研制新一代單克隆抗體積累經驗。

對于復發性侵襲性NHL的治療，大劑量化療聯合干細胞移植是一種更好的治療選擇，通常能夠延長緩解時間和生存時間，但是這種治療有明確的近期和遠期毒性^[18]。研究表明大劑量預處理并不能完全清除患者體內的殘余腫瘤細胞，由于大部分淋巴瘤患者處于晚期，造血干細胞回輸成分中可能有微量淋巴瘤細胞污染，從而導致移植后復發，Naparstek等^[19]在造血干細胞動員過程中使用利妥昔單抗，對采集的造血干細胞數量及功能均無影響，并可有效進行移植前體內凈化。采集的干細胞中bcl-2基因檢出率大大低于未用利妥昔單抗者。并且應用利妥昔單抗的患者臨床轉歸要好于未用者^[20]。

3 利妥昔單抗的用法

利妥昔單抗半衰期較長，首次使用后即可發揮持續影響。利妥昔單抗與聯合化療共同治療的推薦劑量為375 mg/m²，它可以明顯提高緩解率，延長生存時間，改善生活質量，不增加化療的毒副作用。其與化療聯合應用的時間不同，多數學者在化療的第1天輸注利妥昔單抗，但是不同的輸注時間是否對療效有影響，還有待于進一步的觀察，畢竟影響患者治療效果的因素（如IPI評分、選擇治療方案等）很多。在一些藥代動力學研究中顯示，在最初利妥昔單抗聯合化療的幾個療程中，不能獲得利妥昔單抗谷濃度的平臺。有研究增加利妥昔單抗的劑量和密集性，6個療程的CHOP-14聯合12次利妥昔單抗（375 mg/m²），時間分別為0、1、4、8、15、22、29、43、57、71、85、99 d，發現在治療第1天就可獲得利妥昔單抗的平臺血清水平^[21]。妥昔單抗維持治療的推薦劑量為375 mg/m²，在誘導治療后6個月進行維持治療是有效的^[11，12]。2年內每半年應用4次利妥昔單抗(1次/周X4周)；或者2年內每2~3個月輸注1次利妥昔單抗，2種方法應用較廣，使其血清濃度能夠保持在25 mg/ml以上。也有學者在研究中每6個月應用4次單劑量利妥昔單抗，或者連續4次每2個月輸注1次^[10，23]。目前哪一種用法更為有效、是否用法不同會影響它們的抗淋巴瘤活性、緩解后利妥昔單抗的應用時間及應用的最佳劑量等正在觀察中。B細胞NHL自體移植后應用利妥昔單抗維持治療的療效也正在觀察隨訪中。

4 利妥昔單抗的毒副反應

回顧性分析，利妥昔單抗的維持治療是有益的，并且緩解后長期應用是安全的，目前的研究還沒有發現嚴重的不良反應出現。利妥昔單抗治療相關不良反應主要包括3~4度粒細胞減少、3~4度血小板減少、感染、B細胞清除時間延長和IgG水平下降。對于粒細胞<0．5×10₉/L的患者可中斷維持治療，使用G-CSF至粒細胞恢復，重新開始維持治療。3~4度感染發生率增加，主要是耳、鼻和咽喉部位，適當應用抗生素，感染是可以控制的。利妥昔單抗消除體內B細胞時伴隨免疫球蛋白IgG水平下降，在利妥昔單抗維持治療后可以維持穩定，與感染不存在直接關系^[12]。非血液系統毒副反應主要包括輕至中度的脫發、惡心、嘔吐、頑固性便秘、心功能不全、過敏等，一般不會對治療造成影響。GELA研究組對老年DLBCL患者應用利妥昔單抗聯合CHOP與CHOP對比研究，中位隨訪期5年，R-CHOP組感染發生率有增加趨勢，第二腫瘤的發生在R-CHOP與CHOP組無差異，分別為9例和10例，但分別有1例可能與治療相關^[21]。遠期的毒副反應隨觀察時間的延長來進行總結評價。

5 結束語

雖然以利妥昔單抗為基礎的誘導治療和維持治療的療效在大量臨床試驗中得到認可，但仍需進一步明確應用過程存在的一些問題。比如哪些患者適合以利妥昔單抗為基礎的誘導治療；完成誘導治療后何時開始維持治療；維持治療的最佳方案是什么；復發后再次應用利妥昔單抗的療效等等。同時利妥昔單抗本身也存在著局限性，從而促使新一代抗體的開發研究。目前新的抗體或者與FCΥ受體的親和性更強，或者是免疫原性更弱的人源或擬人化的IgG，在早期臨床研究中顯示了令人鼓舞的前景。相信在不久的將來，單克隆抗體能夠成為真正意義上的治愈淋巴瘤的臨床用藥。

參 考 文 獻

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