一名美國急診醫生對醫患共處的建議

Ｔｉｎａ　Ｎｅｗｍａｎ

對急診醫師而言，做出正確診斷固然重要，但贏得患者滿意是急診工作中更為重要的一環。由于急診醫學的特殊性，急診醫師需在有限時間內處理大量可能患有完全不同種類、發展程度各異疾病的患者。患者往往經歷著生命中最脆弱、最無助的時刻，這不僅是所患疾病本身所致，而且是因為患者對突然發生的疾病毫無思想準備。不論診療成效如何，只要患者及其家屬覺察到急診醫師心不在焉，他們就會訴諸法律。

綜上所述，急診醫師有責任學習必要的技能，努力使醫患雙方對患者在急診室就診的經歷感到滿意。這些技能須在以下三個階段有所體現。

診斷交流階段

黃金2分鐘①接診最初醫生應態度友善，面帶微笑地做自我介紹。②營造舒適的氛圍，如拉上簾子，坐在患者旁邊。這些均可使患者感到你在他身上花費了時間和精力。③找到患者所關注的問題：“您希望我今天能為您做點什么?”④如果患者的主訴過于籠統，那么在一開始，就要告訴患者目前在急診室你能為患者做什么，不能做什么。“我很希望能夠幫助您做……但是，目前我所能做的僅僅是……”⑤告知患者診療過程安排，以及在化驗、影像檢查和等待會診醫生可能耗費的時間。

真誠詢問，傾聽陳述，安撫情緒①“您今天來看病的目的是什么?”要明白什么是患者最為憂慮的。比如患者是否因為頭痛而懷疑自己長了頭部腫瘤?或者是否因為胸痛而懷疑自己有心臟病?②“您認為問題在哪里?”這個問題一般可以引導患者說出他們的恐懼何在。患者一般不會因為你業務不精而起訴，相反，當他們感覺你不夠關心，可能會采取法律行動。③傾聽患者的陳述。如果患者要求額外的關注，或總是喋喋不休地問更多的問題，應該請你的小組的護士來協助你。這可以使你有更多時間去照看其他患者，同時而不令其感到被遺棄。④真誠安撫他們的情緒：“看來這次胸痛發作對您影響很大。”

詳介信息，共定方案①診斷結束時，使患者了解有關診斷的信息，向他們介紹病情和目前的狀態。②請患者共同參與制定治療方案。給出你作為醫生的專業意見，但是也要給患者機會參與計劃的制定，這樣患者才能遵從親身參與制定的治療計劃，而返回急診室的可能性也相應減少。若患者及其家屬對治療計劃和診斷不理解的時候，很有可能離開這家醫院到另外一家醫院就診。③在完成接診前，如果患者要回家，要為患者制定后續的治療方案，還要詢問患者對醫護人員的工作是否感到滿意，在離開急診室的時候是否已無不適。④特別要注意的是，當診斷不明確時，例如一些腹痛，臨床表現不符合任何一種威脅生命或其他的典型疾患，患者常帶著“不明原因腹痛”或“腹痛，非急性”的診斷回家。但必須使這些患者知道，之所以做出這些非特異性的診斷，是因為你作為醫生根據目前患者的狀況判斷暫時沒有威脅生命的事件發生，如果癥狀持續或加重，就應復診。這時，與患者的交流至關重要，必須讓其知道，從急診室回家并不意味著萬事大吉。

病歷書寫階段

不放過威脅生命的疾病存在的可能①詳細記錄患者主訴，認真考慮是否可以做出存在致命疾病的診斷。例如：頭痛癥狀，是否有蛛網膜下腔出血或腫瘤的可能。②在搜集病史、查體過程中，注意搜集可以確定或排除診斷的證據，注意閱讀病歷的每一個部分，包括護士記錄和會診醫師意見。③當書寫病歷時，要記錄特殊的既往病史和體格檢查陽性體征，這些都有可能影響診斷。例如：頭痛間斷發作，以前有過相似的病史，目前沒有到最嚴重的程度，沒有頸項強直，沒有視物模糊等。④每個病例至少考慮10種鑒別診斷，你沒有必要將它們都記錄下來，但是這可使急診醫師不僅僅考慮常見病、多發病，而且同時考慮一些可能威脅生命的疾病或少見病，從而得到鍛煉。

做任何有創檢查或治療前，要與患者簽署書面的手術同意書①參考醫院法律部門制定的法律文件的適用范本，在手術同意書頂端應標注患者的姓名、當前時間。②手術同意書應列出將要進行操作的要點，這項操作的危險性(感染、出血或氣胸等)：經治醫生與患者及其家屬所探討的進行此項操作所承擔的風險以及醫師的建議等內容。⑧在手術同意書的最后，應包括以下三個部分：a患者的簽名；b與患者討論這項操作風險/益處的醫師的簽名；c在現場的第三者，最好是患者的護士或其他醫師。④完成有創檢查或治療時，要詳細記錄操作過程的技術細節、并發癥的情況。⑤在某些特別緊急的情況下，無法取得患者或其家屬的書面同意時，應為患者的最大利益著想，給予患者最恰當的治療。

醫療文件最重要的部分是對患者病情的評估，并做出診療計劃①結合患者的主訴、病史和體格檢查，記錄患者的病情變化。準確記錄癥狀發生的時間點與變化十分重要，便于會診醫生和其他急診醫師可以了解患者病情的演變過程。②寫下診療計劃，如實驗室檢查、頭部CT、治療偏頭痛的藥物等。③回顧診療計劃：在完成所有檢查和處理后，在患者病歷的結尾，用1～2句話進行簡單的總結。如果患者出院回家，應在病歷上寫下后續的治療方案。記下你與患者討論的診斷和治療方案，并使他們知道在何種狀況下應該回到急診室復診，或是在2天之內由社區醫生進行隨診。

風險再評估階段

要避免法律糾紛應將風險管理融入到醫療實踐中，參加學術報告或邀請客座教授一起討論在急診實踐中遇到的特殊病例。

討論還需邀請法律部門或者在醫院中參與處理此類事件的相關部門。

用以上提及的技巧，尋找自身所在的急診室里需要改進的地方，包括患者的需求、隱私權，護士的需求，醫師的需求，通用的手術同意書，擴展的記錄表格等。

經常性地回顧患者病歷，將每一名醫師做過重要標記的內容加以總結，評價哪些做得好，哪些需要改進。對急診醫師而言，進行交流和記錄與做出正確診斷一樣重要。